精神障碍治疗学第十一章其他普通医学疾

HIV所致痴呆

根据联合国艾滋病规划署（UNAIDS)和世界卫生组织(WHO)的调查，至年北美新感染HIV的人数将达到~，有~病毒携带者或患者，将有~人死于AIDS。在感染HIV的最初阶段以及血清变化的特定阶段，患者有类似感冒的症状，伴有显著的疲乏感和（或）无菌性脑膜炎。少数患者可能发展为急性脑炎、共济失调、延髓性麻痹(包括第5、7、8对颅神经）。更普遍的表现则是亚急性或慢性进展性脑病，伴有运动、认知以及神经精神症状。

HIV在中枢神经系统（CNS)独立复制，并且血清与脑脊液（CSF)里的病毒载量是不同的。因此，尽管可以充分控制身体其他部位的病毒，但CSF中对控制HIV感染的药物（抗逆转录病毒、蛋白酶抑制剂）可以出现病毒耐药性。由于巨噬细胞、小神经胶质细胞以及星形胶质细胞是CNS最早被病毒感染与复制以及产生耐药性的位点，所以帮助患者达到或维持CNS有效药物水平以抑制病毒复制是很重要的。这些药物的有效使用不仅与临床症状稳定有关，也关系到认知改善的程度。

目前将HIV相关认知损害分为两类：HIV相关轻度认知运动障碍(HMC-MD)和HIV相关痴呆（HAD)。HMCMD的认知损害包括思维迟缓、持久复杂的注意损害，以及记忆力损害。运动损害包括运动迟缓或不协调。与将HIV视为一种皮质下痴呆相一致，这些认知与运动症状可能伴随有人格改变、易激惹、情绪不稳定。大约有90%的患者在HIV感染后期阶段表现出HMCMD。

HAD以更严重与广泛的认知损害为特征，如思维迟缓，注意力与记忆力损害，视空间功能、言语及语言功能以及执行功能都出现障碍。运动与其他神经系统损害同样见于HAD患者，包括惊厥、言语损害、肌张力增高或肌强直、痉挛、皮质脊髓束征、共济失调、步态不稳以及反射亢进。随着病情进展，可能出现意识模糊、缄默、惊厥以及肌阵挛，这预示着由最初的皮质下痴呆状况进展至混合性、皮质下以及白质痴呆。

很重要的是，要注意HMCMD与HAD是排除性诊断。神经精神障碍如淡漠、抑郁、躁狂、易激惹、情感不稳、焦虑、精神病以及谵妄同样也常见于HIV与AIDS。抑郁与其他情绪障碍可能是感染所造成的，也可能是抑制HIV病毒治疗的结果，还可能是对血清变化和疾病过程中其他损失与应激的心理学反应的结果，或是与其他情绪障碍共病出现病情恶化^由于HIV相关的神经精神状况与心理学因素可能影响认知功能，建议在诊断或治疗HIV相关认知损害之前要对此加以识别与治疗。HIV感染者和艾滋病患者可能出现其他状况导致认知损害重新出现或加重认知损害，包括机会性细菌（如肺结核，梅毒）、真菌（如弓形虫病，荚膜组织浆菌病，隐球菌病）或病毒[如单纯疱疹病毒1型（HSV-1)，水痘带状疱疹病毒(VZV)，JC乳头多瘤空泡病毒]感染，中枢神经系统肿瘤（如淋巴瘤，卡波西肉瘤），以及精神障碍和物质使用障碍。此外，一些常用药物，如抗胆碱能药、抗组胺药、麻醉剂、苯二氮卓类以及皮质激素类可能会导致或加重HIV患者的认知损害。在诊断HIV相关认知障碍时应排除这些原因。

普遍认为，MMSE作为用于艾滋病的认知筛查工具对HMCMD相关的损害不够敏感。HIV痴呆量表则是一种相对简短的用于这类人群的筛查认知评估工具。HDS界值小于10的敏感度为80%，特异度为91%，阳性预测值为78%。尽管该量表以及其他简短的神经心理学量表可用于认知筛查，但正式的神经心理学测验仍是艾滋病认知评估的“金标准”。

传统的磁共振技术（MRI)对HIV相关的认知损害的早期病理改变并不敏感。其最初是用于评估与HIV有关的其他中枢神经系统的病变（如机会性感染，肿瘤）。然而，磁共振波谱却对HIV早期的变化较敏感，在不久的将来这种技术可能成为诊断与治疗的监测工具。

根据神经病理学与神经放射学对慢性或进展性HIV脑炎的研究成果，目前对HIV相关神经病学障碍发病机制的理论主要集中于病毒介导物质对神经元、少突细胞和（或）髓鞘产生毒性。这些潜在的毒素包括HIV蛋白、细胞代谢物、改变的细胞因子活性（白细胞介素4和10)以及肿瘤坏死因子a，后两者可能会增强巨噬细胞的活性并导致神经元受损或坏死。通过这些机制，HIV感染中枢神经系统后会产生一系列复杂的生化改变，最终将导致细胞凋亡与痴呆。HIV诱导的细胞凋亡似乎至少有一部分与NMDA受体介导的兴奋毒性有关。有关药物干扰谷氨酸介导兴奋毒性的研究，包括钙通道拮抗剂（如硝苯地平、尼莫地平）和非竞争性NMDA受体拮抗剂（美金刚），表明这些药物可能阻止或逆转HIV诱导的认知损害及神经精神障碍。尽管此类药物的作用还需要大规模的临床试验来评估，但是对HIV诱导的神经毒性的干预将可能延缓或阻止CNS慢性HIV感染的影响。然而，尽管目前使用的抗病毒治疗以及干预可能会阻碍谷氨酸介导的神经损害，但HIV脑病仍不可避免地会进展为严重痴呆并导致最终死亡。

在缺乏药物治疗延缓或阻止HIV所致的认知下降时，使用儿茶胺类药物（如利他灵、右旋苯丙胺或司来吉兰）可能减轻思维迟缓、注意力损害、执行功能障碍以及疲乏感。单用或联合使用抗精神病药、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮卓类药物以及抗惊厥药已经被用于治疗HIV脑病中的认知与神经精神障碍。但有关此类药物治疗的疗效与安全性目前尚缺乏相应的资料。

创伤性颅脑外伤所致痴呆

认知损害是各种严重程度的创伤性烦脑外伤（traumaticbraininjuiy，TBI)的最常见后果之一。尽管TBI可能导致任一认知领域的损害，创伤后认知损害常包括觉醒障碍、信息处理速度减慢、注意和（或)记忆损害、语言及社交障碍，以及执行功能障碍。这些损害可能是由于对皮质、皮质下或支持正常认知功能的分布式大脑网络的脑干元素、脑网络内部或之间的轴突联系，和（或)参与这些网络调控的传入神经化学投射等直接损伤的后果。

当急性创伤后认知损害在外伤后晚期仍然不能消退，则TBI所致痴呆的诊断是合适的。尽管DSM-IV-TR(APA)要求存在记忆和其他一种或多种认知损害，记忆损害可以不是这种状况最显著的特征。当记忆损害较为显著时，记忆再现缺陷通常比在新学习中的损害更为显著。无论TBI个体所经历的认知损害类型是什么，多种创伤后认知损害的表现足够建立TBI所致痴呆的诊断。这种痴呆并非渐进性的，尽管已有提示TBI可能导致阿尔茨海默病的发展，以及在有TBI病史的人群中阿尔茨海默病可能更早发生。当患者在TBI后出现进行性认知下降，临床评估应当更







































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