重症医学科护理常规4

目录

1、颅骨骨折

2、脑脊液漏的护理

3、颅内血肿

4、颅内血肿清除术护理

5、蛛网膜下腔出血

6、急性脑疝

7、颅内动脉瘤

8、脑动脉瘤介入术的监护

9、上消化道出血

10、肝功能衰竭

11、急性胰腺炎

12、胰腺手术

13、结、直肠癌根治术

颅骨骨折

[临床表现]

1、颅盖骨折

1)线性骨折：发生率最高，局部压痛、肿胀。病人常伴发局部骨膜下血肿。

2)凹陷性骨折：好发于额、顶部。多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区。部分病人仅有内板凹陷。若骨折片损伤脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。

2、颅底骨折

骨折部位

脑脊液漏

瘀斑部位

可能累及的脑神经

颅前窝

鼻漏

眶周、球结膜下(熊猫眼征)

嗅神经、视神经

颅中窝

鼻漏和耳漏

乳突区（battle征）

面神经、听神经

颅后窝

无

乳突部、咽后壁

少见

[处理原则]

1.颅盖骨折

1）单纯线性骨折：本身无需特殊处理，关键在于处理因骨折引起的脑损伤或颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿。

2)凹陷性骨折；出现下述情况者需手术治疗：

A.合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升高，CT检查示中线结构移位，有脑疝可能。

B.骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍。

C.非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过lcm者可考虑择期手术。

D.开放性粉碎性凹陷骨折。

2.颅底骨折

主要针对由骨折引起的并发症和后遗症进行治疗。出现脑脊液漏时即属开放性损伤，应使用TAT及抗菌药预防感染，大部分脑脊液漏在伤后1-2周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。

[护理措施]

1.预防颅内感染，促进漏口早日闭合

(1)体位：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3-5日，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。

(2)保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入顾。劝告患者勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。

(3)避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷噠等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

(4)对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作：严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗或堵塞，禁忌作腰穿。

(5)注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。

(6)遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。

2.病情观察及时发现和处理并发症

(l)明确有无脑脊液外漏：鉴别脑脊液与血液及脑脊液与鼻腔分泌物，可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏；或行红细胞计数与周围血的红细胞比较，以明确诊断；另可根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测以鉴别是否存在脑脊液漏。有时颅底骨折虽伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管流至咽部而被病人咽下，故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部。

(2)准确估计脑脊液外漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

(3)注意有无颅内继发性损伤：颅骨骨折病人可合并脑组织、血管损伤，导致癫痫、颅内出血、继发性脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命

体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。

(4)注意颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。若病人出现颅压过低表现时可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。

[健康教育]

1.颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折，一般成人需2-5年，小儿需1年。

2.若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。

3.颅骨缺损者应注意避免局部碰撞。

脑脊液漏的护理

1.确诊后应抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴服在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口，体位维持到脑脊液漏停止后3天。

2.每日两次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，切忌棉球过湿使液体逆流入颅内。

3.禁忌挖耳、抠鼻、堵塞、冲洗耳鼻及从耳鼻腔滴药，也勿用力屏气排便、咳嗽或打喷嚏，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颇内。

4.禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。

5.忌作腰椎穿刺。

6.因口腔与颅内有缝隙相连，须加强口腔护理。

7.密切观察有无颅内感染征象，每日测体温4次至脑脊液漏停止后3天。

颅内血肿

[分类]

1.根据血肿的来源和部位分为

硬脑膜外血肿

硬脑膜下血肿

脑内血肿

2.根据血肿引起的颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为

急性型：3天内出现症状

亚急性型：3天-3周出现症状

慢性型：3周以上才出现症状

[临床表现]

1.硬脑膜外血肿症状取决于血肿的部位及扩展的速度。

(1)意识障碍：可以是原发性脑损伤直接所致，也可由血肿导致颅内压增高、脑疝引起，后者常发生于伤后数小时至1-2日。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度

山现意识障碍，并逐渐加重。如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间清醒期。少数病人可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。

(2)颅内压増高及脑疝表现：头痛、恶心、呕吐剧烈。一般成人幕上血肿大于20ml、幕下血肿大于10ml，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多现经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔变化之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。

2.硬脑膜下血肿

(1)急性和亚急性硬脑膜下血肿：症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间较长。中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在1-3日内进行性加重。

(2)慢性硬脑膜下血肿：由于致伤外力小，出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退、精

神失常。

3.脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。

[处理原则]

一经确诊，通常以手术清除血肿

[护理措施]

颅内血肿为继发性脑损伤，护理中除需执行原发性损伤相关护理措施之外，还应注意：

1.密切病情观察，及时发现颅内压增高；密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症等变化，及时发现颅内血肿的迹象，并在积极降低颅内压的同时及时作好术前准备。术后注意病

情变化，判断颅内血肿清除后效果并及时发现术后血肿复发迹象。

2.作好伤口以及引流管的护理：慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床多采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后在包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血细胞凝集块、利于脑组织膨出和消灭死腔，必要时冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。(具体护理见于“各种引流管的护理”)

颅内血肿清除术护理

[术前护理]

1、协助病人做好各种检查，明确诊断，了解身体状况。

2、术前剃去全部头发，并涂擦75%酒精。

3、术中需用脱水剂的病人应置导尿管。

4、气管切开的病人应定时吸除呼吸道分泌物，以防窒息。

5、已行脑室引流者，应夹闭引流管，待病人卧于手术台上再将引流袋悬挂于一定高度才能开放引流。

[术后护理]

1、按神经外科护理常规。

2.体位：全麻未清醒病人应取平卧位头转向一侧，便于呼吸道护理。意识清醒血压平稳后应取斜坡位。小脑幕上开颅术后，应卧向健侧或取侧卧位，一面切口受压。小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，可取侧卧或侧俯卧位。

3、术后病情平稳，术后一日可进流质饮食，第二、三日进半流质饮食，以后逐步过渡到普食。不能进食或吞咽障碍者，可采取鼻饲供给营养。术后长期昏迷病人，亦采用鼻饲维持营养。

4.搬动病人动作必须轻稳，防止头颈部扭动或受震动。搬动病人后应立即测呼吸、血压。

5.常规观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等。

6.颅脑手术后常用的引流有脑室引流、创腔引流、囊腔引流及硬脑膜下引流。护理时注意无菌操作、妥善固定、防止脱落和折叠，保持引流通畅，观察引流液性状和量。

7.密切观察，预防术后并发症。

[健康指导]

1.按神经外科护理常规。

2.对疾病要有充分的认识，积极配合术后治疗和护理，尽快达到恢复身心健康的目的。

3.术后仍有眼睑不能闭合者按时滴眼药水或涂擦金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖；有行走不稳、吞咽困难等症状者，需按时门诊随访，定时服药，加强功能锻炼。

4.户外活动需有人陪护，防止意外发生，并注意保暖，以防感冒引起并发症。

5.有癫痫发作者，嘱其按时服药，不做危险性活动，以防意外。

6.重度残疾者，应鼓励其树立正确的人生观，克服悲观消极情绪。

蛛网膜下腔出血

[概念]

蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。

[临床表现]

各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。

(一)头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

(二)意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

(三)脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

(四)其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

[治疗与护理]

绝对卧床休息至少四周，治疗基本同脑出血。为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30mg，3/d口服或其它钙通道阻滞剂。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行

腰穿，一次缓慢放出腰脊液8～15ml，必要时重复一次。经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时作血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。

[健康教育]

蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及医院医院抢救治疗，转送病人时需注意以下

几点：

1.尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气。

2.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道。

3.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗。

4.转运前应给予脱水、降压等治疗。

5.运送过程中尽量避免震动。

6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化。

7.有随时进行抢救的基本设施。

8.蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，可继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等，抗感染治疗、降温治疗都十分重要。

9.若无禁忌应尽早行脑血管造影检查，发现动脉瘤，若病人可耐受手术，最好能在病后一周内进行，可大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。

10.内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人，其措施应包括：卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。

11.不论是手术治疗或是内科治疗后，一定要预防再出血的发生。主要措施有：避免重体力劳动、情绪激动、控制血压，另外对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。

急性脑疝

[病情观察]

1.小脑幕切迹疝

1）颅内压增高症状：剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。

2）进行性意识障碍：随脑疝的进展病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。

3）瞳孔改变：脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随病情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到挤压时，则相继出现类似变化。

4)运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。

5)生命体征变化：若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去皮质强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸、心跳相继停止而死亡。

2.枕骨大孔疝

由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。病人常有进行性颅内压增高的临床表现：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。

[护理措施]

1.纠正脑组织灌注不足

1)脱水治疗和护理：快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。

2)维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，吸氧，以维持适当的血氧浓度。对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。

2）密切观察病情变化，尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意识变化。

3）紧急作好术前特殊检查及术前准备。

颅内动脉瘤

[临床表现]

小的动脉瘤可无症状，较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状，如颈内动脉-后交通支动脉瘤可出现病侧的动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，不能内收、上、下视，直接和间接对光反应消失。动脉瘤破裂出血多突然发生，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下隙，病人可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，呼吸骤停。蛛网膜下隙内的血液可诱发脑动脉痉挛，发生率为21%-62%，多发生在出血后3-15日；广泛脑血管痉挛可导致脑梗死，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。

[处理原则]

1，非手术治疗：主要是防止出血或再出血以及控制动脉痉挛。卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压。使用钙拮抗剂预防和治疗脑动脉痉挛。使用氨基己酸，抑制纤溶酶的形成，在等待手术期间应实施非手术治疗措施。

2.手术治疗：开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法。也可采用动脉瘤栓塞治疗。若己发生破裂出血，在等待手术期间应实施非手术治疗措施。

[护理措施]

1.告知颅内动脉瘤破裂的相关知识

(1)避免诱因：控制血压于稳定状态，避免血压大幅波动造成动脉瘤破裂；保持大便通畅，必要时使用缓泻剂；避免情绪激动和剧烈运动。

(2)注意安全；尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡，以免发生意外时影响抢救。

(3)及时就诊，发现动脉瘤破裂出血表现，如头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫时及时诊治。

2.预防再次出血

(1)休息：出血发生后应卧床休息，保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅。

(2)药物治疗：遵医嘱给予止血剂、镇静剂、脱水剂，维持血压于正常，降低颅内压。

3.预防及处理并发症

(1)密切观察生命体征、神志、瞳孔、伤口及引流等变化，注意有无颅内压增高迹象。

(2)遵医嘱使用抗菌药物预防感染、降低颅内压。

(3)使用药物发生低血压时，注意观察病人有无头晕、意识改变等脑缺血症状；若有，及时通知医师处理。

(4)使用氨基己酸时，应注意观察有无血栓形成迹象。

(5)注意动脉瘤栓塞治疗后有无脑缺血并发症。

4.其他：颅内动脉瘤位于Willis环前部的病人，应在术前进行颈动脉压迫试验及练习，以建立侧支循环。即用特制的颈动脉压迫装置或用手指按压患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失。开始每次压迫5分钟，以后逐渐延长压迫时间，直至持续压迫20-30分钟病人仍能耐受，不出现头昏、眼黑、对侧肢体无力和发麻等表现时，才可实施手术治疗。

脑动脉瘤介入术的监护

[术前护理]

1.向病人介绍检查的大致过程，消除顾虑，使其积极配合。

2.双侧腹股沟及会阴部备皮。

3.碘过敏试验。

4.术前全程心电图、心超检查。

5.训练患者床上大小便。

6.手术前使用镇静剂。

7.手术前禁食4-6小时，但常规口服药可服用，并准备巧克力一块。

[术后护理]

1.严密观察生命体征，尤其是血压的变化。

2.警惕头痛、呕吐等颅内压增高的临床表现，采取控制性降压等措施，防止颅内压骤然升高，避免诱发脑动脉瘤破裂出血。

3.早期发现，及时处理脑血管痉挛而引起不可逆功能障碍。观察穿刺点出血情况，防止渗血及皮下血肿。

上消化道出血

上消化道出血是指屈式韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。一般指在数小时内失血量超过1OOOML或循环血容量20%是常见的临床急症。

[临床表现]

(一)呕血与黑便

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者仅表现为黑便。呕血和黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关，当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红其至鲜红色。

(二)失血性周围循环衰竭

病人可出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小。呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmHg以下，脉压差小于25-30mmHg，心率加快至次/分以上。

(三)发热

大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5度，可持续3-5日。

(四)氮质血症

血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24-48小时达到高峰，3-4日降到正常。

[护理措施]

(一)一般护理

1.休息与活动大山血时病人应绝对卧床休息，取平卧位下肢略抬高；呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。

2.饮食护理大出血时应禁食；少量山血无呕吐者进食流质；出血停止后改为软食。止血后I-2日可进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质的摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

(二)病情观察

1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

2.在大出血时，每15-30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

5.出血量的估计：胃内积血量达-ml时可引起呕血；出血量达-ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过ml，临床即出现周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

(三)出血期护理

1.绝对卧床休息至出血停止。

2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。

(四)用药护理

立即建立静脉通道。配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。

(五)心理护理

(六)健康指导

(七)三腔气囊管的护理

1.注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。

2.胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即拔除三腔管。

3.食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管粘膜发生溃疡。

4.每隔12～24小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气30分钟后可再充气，放气前口服液体石蜡20ml。

5.每4小时测量胄内压力并每2小时抽胄液一次，观察是否有出血。

6.三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。

7.在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管。

8.拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服20～30ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤粘膜。

肝功能衰竭

肝功能衰竭是肝细胞受到广泛、严重损害，机体代谢功能发生严重紊乱而出现的临床综合征，简称肝衰竭。我国肝功能衰竭最常见的病因是病毒性肝炎。

[分类]

根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：

1.急性肝衰竭起病急，发病2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群

2.亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群

3.慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿

4.慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿

[临床表现]

1.全身情况衰退：最明显的症状是软弱、乏力，晨起即感倦怠、登楼无力，也有食欲不振、消瘦。

2.皮肤变化：皮肤黝黑、蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌。

3.内分泌变化：男子乳房发育、性欲减退、阳痿、女性化，女性的女性化表现出现更早，青春发育期显得性早熟。

4.黄疸：肝细胞性黄疽，表现为皮肤巩膜黄染。黄疸是肝细胞胆红素代谢障碍的征象，黄疸的深浅表明肝细胞衰竭的程度。

5.肝性脑病：最早出现的多为性格的改变，如情绪激动、精神错乱、躁狂、嗜睡等，以后可有扑翼样震颤、阵发性抽搐和踝阵孪等；晚期各种反射迟钝或消失、肌张力降低；如脑干功能受到抑制，可表现为呼吸和血管运动中枢衰竭。

6.急性肾衰竭：主要表现氮质血症，进行性少尿或无尿，低血钠与低尿钠等，

7.腹水

8.凝血障碍所致出血倾向

9.肝臭

[护理措施]

1.一般护理措施

患者应绝对卧床休息，给予高糖、低脂、丰富维生素、适量蛋白质(25g/d)、易消化饮食。有腹水者限制钠盐的摄入，有肝性脑病者可予鼻饲流质。根据病因采取相应的隔离措施，

2.病情观察

1)生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压及神志、瞳孔、尿量，必要时心电监护。

2)发现和纠正出血倾向：

3)观察有无性格和行为的改变、定向力和计算力下降、神志情况，及时发现肝性脑病先兆，并通知医生，及时去除诱因和给予治疗。

3.预防感染

严格掌握适应征和遵守操作规程。常见的感染部位是口腔、肺部、腹腔、肠道等，应注意观察，并做好口腔护理、定时翻身、清除呼吸道分泌物、防止口腔和肺部感染。

4.重视清洁肠道，保持大便通畅，便秘可用温生理盐水加适量醋保留灌肠，也可口服乳果糖。

5.做好心理护理和生活护理

6.健康教育

由病毒性肝炎所致肝功能衰竭者，应指导患者及家属做好消毒隔离工作，对家中其他家庭成员采取预防注射。嘱患者遵医嘱应用药物，不滥用药物，特别应禁用损害肝脏的药物。

急性胰腺炎

[分类]

1.水肿型：以胰腺水肿为主，病情有自限性，数日后完全恢复，预后良好。

2.出血坏死型：出血坏死，伴腹膜炎、休克，死亡率高。

[临床表现]

1.腹痛为主要表现，多数突然发作，常在饮酒或饱餐后不久起病，疼痛剧烈呈持续性、阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射，疼痛位于上腹中部，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加剧。

2.起病时即有恶心、呕吐，常与腹痛伴发，呕吐剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，病人多由不同程度脱水，呕吐频繁者可有酸碱平衡紊乱。

3.多伴有腹胀，初期是反射性肠麻痹。

4.多数病人有中度发热，一段持续3～5日，若发热持续不退，应考虑并发感染。

5.其他：休克见于出血坏死型胰腺炎，有低钙血症手足抽搐者为重症，提示预后不佳。血清淀粉酶50OU/dl(正常值40-U/dl)，尿淀粉酶明显升高(正常值80～30OU/dl)，可确诊为急性胰腺炎。

[护理措施]

急性胰腺炎的基本治疗原则是：初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术疗法，包括密切监测病情，抑制胰腺分泌，防止休克与水、电解质及酸碱平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症等。

(一)非手术治疗护理

1.发作时应卧床休息，让病人保持在舒适的体位。

2.按医嘱给予解痉镇痛药物的治疗。

3.急性胰腺炎病人初始要禁食。同时行胃肠减压，可抑制胰腺分泌功能，减轻腹痛和腹胀。

4.遵医嘱应用药物抑制胰腺外分泌，并注意观察用药反应。

5.使用抑制胰酶活性药物时护理应注意：加贝脂点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时应更换注射部位，对多种药物有过敏史的病人及妊娠妇女和儿童禁用。

6.遵医嘱给予抗菌药物或抗生素防止腹腔继发感染。

7.按医嘱给予中药治疗时，应在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入药液，注入后夹管2小时。

8.在非手术治疗中应密切观察生命体征和腹部体征的变化。按时测定尿量、尿糖、血生化、血钙、血淀粉酶、肝功能和动脉血气分析。若病情加重，做好手术前的准备工作。

9.禁饮食的病人要注意维持水电解质平衡，每日的液体入量常需达到30OOML以上。有休克的病人应迅速建立有效的静脉通路快速输入液体及电解质。纠正低血压使用升压药时要注意滴速，必要时在中心静脉压监测下进行快速扩容。严格记录24小时输入液量，观察有无低钾和低钙表现，有低钙血症遵医嘱静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙溶液。

(二)围手术期护理

1.营养支持疗法护理：是影响急性出血坏死型胰腺炎治疗效果的重要因素之一。对重症病人给予胃肠外营养，以维持热量和营养的供应。术后3周左右，如病情稳定，可通过空肠造瘘，提供营养。

2.做好手术后管道护理。护士应掌握各种管道的作用，并将导管贴上标签后与引流装置正确连接固定。分别记录引流管的引流量、颜色、有无沉淀物，防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。

3.做好腹腔灌洗和腹腔冲洗引流护理

（1）腹腔灌洗：1)胰腺手术后，可用尿管或细硅管注入消毒生理盐水灌洗腹腔，保留30分钟，协助病人翻身，然后放出灌洗液。2)准确记录灌入液和引流液量、色、质。3)动态监测引流液的性质并做胰淀粉酶和细菌培养4)每次灌洗后将皮肤擦净

（2）腹腔冲洗，胰腺手术后，因分泌较多，可用消毒生理盐水经双套管24小时持续均匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗液速度和冲洗量。

胰腺手术

[术前准备]

1.按外科手术前一般常规护理。

2.严密观察低血糖症状，掌握发作规律及预防方法。

3.黄疸者术前常规补充维生素kl，改善凝血功能。

4.胰岛素瘤患者在低血糖发作时立即给予口服或静推葡萄糖液。

5.抽血査血糖、肝、肾功能及生化检查，及时纠正及维持水、电解质平衡。

6.术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。

7.手术日晨置胃管及导尿管。

[术后护理]

1.按外科手术后一般常规护理。

2.禁食。

3.半卧位。

4.严密观察体温、脉搏、血压，监测血糖及尿糖，注意休克征兆。

5.深静脉高营养护理按有关章节。

6.各种引流管的护理

胃管、尿管、腹腔双套管，T型管的护理。肠造瘘管、胰引流管的护理：

(1)保持引流管的通畅。

(2)观察引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告并分别记录引流量。

(3)更换引流瓶，引流袋及倾倒引流液时需注意无菌操作，防止逆行感染。

(4)小肠造瘘管早期作胃肠减压作用，待恢复肠蠕动后可给予要素饮食，2-3周后恢复饮食可拔除小肠造瘘管。

(5)胰引流管待2周后引流液转为无色透明，量逐日减少，胰液培养无细菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合好可予以拔管。

7.急性出血坏死性腴腺炎术后行腹腔冲洗时，要正确记录冲洗量及引流量，病情较重者记录好出入量。

[健康指导]

1.饮食宜清淡，忌油腻食物，勿暴饮暴食。

2.禁烟酒等刺激性的食物。

3.积极治疗肠道蛔虫，胆总管结石等病症，防止再次诱发胰腺炎。

4.遵医嘱服药。

结、直肠癌根治术

[术前准备]

1.按外科一般术前护理常规。

2.术前3d进少渣半流质，术前1d流质，手术日晨前12h禁食。

3.口服肠道抗菌药物，按医嘱按时正确给药，

4.术前第3d，第2d晚各口服50%硫酸镁30ml，术前1d下午2时开始口服50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml，术前1d下午2时开始口服结肠灌洗液ml加4倍水2h内服完.如有肠梗阻或年

老体弱，心肾功能不全者不宜使用此法，应术前3d每晚肥皂水灌肠1次，术前1d晚清洁灌肠。女性患者需切除全子宫或阴道后壁者，术前3d行阴道准备，用0.05%氯己定液-ml冲洗阴道每晚1次。

5.手术日晨置胃管，导尿管。

[术后护理]

1.按外科术后一般护理常规。

2.按全麻或椎管内麻醉术后常规护理。

3.严密观察生命体征的变化，切口渗出情况，必要时记录出入量。

4.腹腔双套管或盆腔双套管，导尿管的护理按有关章节护理常规，

5.会阴部护理保持会阴部清洁，干燥，及时换药，防止褥疮的发生。

6.饮食禁食至胃肠道蠕动，恢复肛门排气或结肠造口开放后给予流质，1周后食半流质或软食，

7.肛门部切口术后4-7d用1：0高锰酸钾温水坐浴，2次/d

8.人工肛门于拆线后再进行护。，

9.有结肠造口者按人工肛门护理。

10.化疗者按化疗护理常规。

[健康指导]

1.有人工肛门的患者应注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起的腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋，芹菜等。忌洋葱，大蒜等，山芋的刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口

的梗阻以及频繁使用进口袋引起生活工作的不便，调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。

2.训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。

3.适当掌握活动强度，避免过度増加腹压导致人工肛门结肠粘膜脱出。

4.会阴部切口用1：0高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为准，如切口未完全愈合者应学会消毒切口及更换敷料。

转载请注明：http://www.pdntw.com/sjmbzz/928.html