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眼底专题渗出性年龄相关性黄斑变性
上周为大家分享了干性非渗出性黄斑变性，本周将为大家播报相关的疾病信息：渗出性年龄相关性黄斑变性。
定义
渗出性AMD是视网膜下或视网膜色素上皮下渗漏，出血或脂质渗出。脉络膜新生血管是异常生长的脉络膜新生血管通过Bruch膜的缺损，长入视网膜下间隙。在AMD中，CNV可与Bruch膜和视网膜色素上皮互相缠绕。视网膜色素上皮脱离是泡样视网膜色素上皮隆起，是另一种形式的渗出性AMD。盘状瘢痕是CNV和色素上皮脱离的最后共同结局，为进行性地纤维化和黄斑感光细胞功能丧失。
病理
典型脉络膜新生血管起源于脉络膜的小静脉，可通过Bruch膜的缺损侵犯RPE的上下组织。
病史
渗出性AMD患者可有视力丧失，视物变形和视物模糊。
临床表现和荧光血管造影征象
典型脉络膜新生血管眼底生物显微镜检查可以发现灰绿色视网膜下病灶，由于CNV的血管壁功能不全，常伴黄斑下液体，出血或脂质渗出。色素环在典型CNV患者较常见。荧光血管造影检查确定CNV的性质和位置是必要的。脉络膜新生血管可以是中心凹下（几何中心），中心凹旁（距中心凹1-um）或中心凹外（距中心凹》um）。
典型CNV在荧光血管造影的脉络膜和视网膜血管充盈期出现早期荧光渗漏。渗漏可表现为反映血管网的花边样外观（非诊断必要条件），在荧光造影的再循环期和晚期必需有持续的渗漏现象。
隐匿型脉络膜新生血管眼底生物显微镜可以发现不规则的RPE隆起，常伴有黄斑下液体，出血或脂质渗出。隐匿型CNV的特点是：不规则的斑点状高荧光伴轻度渗漏或着染，边界不清。不明来源的晚期渗漏是隐匿型CNV的第二种类型，荧光造影的特点：在再循环期出现荧光染料渗漏，伴荧光染料积存在视网膜下间隙和斑点状高荧光区。
纤维血管性色素上皮脱离和浆液性色素上皮脱离是隐匿型CNV的一种类型。单纯浆液性色素上皮脱离典型表现RPE下液体的泡样隆起。眼底生物显微镜检查，裂隙灯光线头照时有发亮的橘黄色环。荧光血管造影显示色素上皮脱离范围内荧光染料的均匀快速充盈。纤维血管性色素上皮脱离可伴浆液性视网膜色素上皮脱离，常在荧光血管造影中显示一切迹。切迹代表CNV。
视网膜色素上皮裂孔视网膜色素上皮裂孔可伴色素上皮脱离。眼底生物显微镜检查能更好地显示RPE卷起的边缘，有时伴视网膜色素上皮脱离变平坦。荧光血管造影表现为裸露的RPE区早期强高荧光，卷边处和视网膜色素上皮组织多余区呈相对低荧光。
黄斑下出血大量黄斑下出血可表现为卒中样的中心视力丧失。眼底生物显微镜检查可见视网膜下有时视网膜前或视网膜上皮下出血，可明显隆起（1mm）。荧光血管造影可能显示或不显示出血源头CNV。黄斑下出血典型地遮蔽下方正常和异常的脉络膜荧光。
盘状瘢痕是渗出性AMD的最后共同结局。黄斑下纤维化瘢痕可薄可厚，可合并慢性黄斑下液体，脂质渗出，黄斑囊样水肿和黄斑下出血。荧光血管造影显示盘状瘢痕的着染和残留的活动期CNV渗漏（具体参见图1-13）。
鉴别诊断
渗出性AMD的临床征象如视网膜出血，脂质渗出，黄斑水肿和黄斑下液体可与非AMD疾病相混淆。视网膜内出血可发生在视网膜静脉梗阻，高血压视网膜病变或糖尿病视网膜病变，但它也是早期CNV的临床表现。CNV引起的黄斑囊样水肿可与人工晶体眼黄斑囊样水肿混淆。视网膜血管病如静脉梗阻性疾病，旁中心凹毛细血管扩张或糖尿病视网膜病变引起的黄斑水肿与渗出性AMD引起者具有相似表现。立体荧光血管造影是正确诊断的关键。息肉样脉络膜血管病变是一种渗出性AMD，其特征表现为脉络膜血管瘤伴血清血浆性色素上皮脱离和黄斑下渗出。这种特殊表现用吲哚青绿血管造影能很好显示，可见囊样脉络膜血管瘤突出分布在乳头周围或黄斑区。
预后和处理
渗出性AMD的中心视力预后差，周边视力不受影响。75%渗出性AMD患眼在3年内下降到法定盲（=20/）。典型CNV比隐匿型CNV视力下降更快，一些隐匿型CNV患眼可保存阅读视力多年。
循证治疗
经瞳孔温热疗法：是治疗边界清楚的中心凹外CNV的首选。这种治疗的主要问题是CNVs复发率高达60%以上，大多复发在中心凹下。边界清楚的中心凹旁CNV可用热效应激光光凝或光动力学治疗。
光动力学治疗：Verte-porfin光动力学治疗处理中心凹下以典型性为主的CNV。治疗眼视力相对稳定。对隐匿型CNV的治疗也有效，但对混合型不以典型CNV为主的无效。
研究中的治疗：黄斑下手术临床试验证进行手术去除大量黄斑下出血和CNV的研究。已显示，视网膜转位手术有可能改善中心视力，但临床试验还未确立，无法广泛开展。药物干预（稳定血管类固醇类，抗细胞因子药物）正在研发，单独和与光动力学治疗共同用于治疗中心凹下CNV，驱赶大量黄斑下出血，合用或不合用血凝块溶解药物可能改善一些患者视力，也可能显露下方的CNV。
——本文摘自《美国威尔斯眼科临床图谱》
