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高压氧在神经内科的应用二
六、持续性植物状态
植物状态（VS）是一种特殊的意识障碍，是具有醒觉而无认知能力的一种特殊状态。随着急救诊疗和心肺复苏技术的进步，脑损伤后的死亡率降低，同时也带来了新的医学和社会问题，即持续性植物状态（PVS）病人明显增多。采用以高压氧为主的综合治疗方法取得了令人瞩目的疗效，现综述如下：
1.外伤性脑损伤包括车祸、枪击、直接暴力、产伤等，弥漫性轴索损伤是最常见的类型之一。
2.非外伤性脑损伤包括：
①窒息、麻醉意外、电击伤、溺水、心跳骤停等所导致的缺血缺氧性脑病；
②中毒，包括CO中毒；
③脑血管疾病（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）；
④中枢神经系统感染；
⑤长时间低血压；
⑥低血糖等。
3.神经系统变性与代谢疾病
4.神经系统发育异常
临床上PVS最常见于颅脑损伤、缺血缺氧性脑病、脑出血术后、中毒等疾病。
患者睁眼若视，貌似清醒，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动。无自发语言，也不能执行指令，有不规则的睡眠一醒觉周期。无有目的的肢体活动，但有时可无意识地移动躯干和肢体，对于疼痛或有害刺激可出现痛苦表情或逃避反应，但通常无定位反应。患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音。脑干反射均存在,生命体征正常。眼球可以浮动，有时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能做有目的地持续性的跟踪动作，可能为病情好转的象征。大小便失禁或潴留，长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复。
我国脑复苏专业组标准（修订，南京）：
1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
2.能自动睁眼或刺激下睁眼；
3.有睡眠-醒觉周期；
4.可有无目的性眼球跟踪运动；
5.不能理解或表达语言；
6.保持自主呼吸和血压；
7.丘脑下部及脑干功能基本保存。
美国多学科PVS专题研究组提出，急性外伤性和非外伤性脑损伤1个月以后出现的VS即可诊断为PVS，而变性、代谢性疾病或发育畸形所致的VS必须持续1个月以上才能诊断。我国脑复苏专业组明确，VS持续1个月以上者才能定为PVS。
美国多学科PVS专题研究组资料统计，外伤性PVS持续1年以上，非外伤性PVS持续3个月以上，意识恢复的可能性极小，为永久性植物状态。我国多数专家支持这一观点。研究组认为，持续性植物状态是诊断概念，永久性植物状态是预后概念。
以往普遍认为PVS是不治之症,治疗态度较为消极。对PVS患者多数从生活或护理方面进行照料,缺乏积极主动的治疗,但近十余年的研究可以看到，PVS并不是不可恢复的。以HBO为主的综合治疗为PVS患者开辟了一条新的途径,特别是早期干预使一部分VS患者避免发展为PVS，取得了明显的疗效。
1.改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能。
2.促进轴索发生新的侧支，建立新的突触联系。
3.改善椎基底动脉的血供和氧供，激活上升性网状激活系统。
4.加快毛细血管再生和微循环建立，促进脑组织修复。
5.促进干细胞释放：研究发现，高压氧治疗后病人或动物体内循环干细胞的数量增加了8倍,是临床上升高干细胞最安全的方法，对损伤的恢复有促进作用。
1.病因：外伤性PVS疗效较好，非外伤性PVS疗效较差。
2.年龄：年龄越小疗效越好。
3.高压氧介入时机：多数学者认为，高压氧治疗越早越好，在高压氧的作用下，脑细胞的氧供增加，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能；如果超过一定时间，脑细胞可发生不可逆损害，即使进行高压氧治疗，脑细胞也很难恢复功能。
4.高压氧治疗次数：多数学者主张应坚持70～90次为宜，高压氧治疗80次以上的患者病程都已超过5个月，对非外伤性PVS患者来说已进入永久植物状态，对脑外伤患者虽未达到永久性植物状态，但治疗效果差。机械的按高压氧治疗次数来判断疗效也有其局限性，由于病情变化治疗暂时中断或治疗安排不连续等原因导致不同患者治疗次数相同而治疗时间相差较大，应结合患者PVS评分变化综合判断，决定是否需要进一步治疗。
1.药物治疗：包括改善脑血流和促进脑代谢药物；PVS阶段不应使用脱水药，谨慎使用抗癫痫药和镇静剂；
2.刺激疗法：包括环境刺激疗法、感觉刺激疗法、神经刺激疗法和药物刺激法。脊髓电刺激被认为是具有一定疗效的神经刺激疗法；
3.早期康复治疗，包括吞咽、排尿功能训练，关节功能位置保持，肢体运动训练；
4.营养支持与预防并发症；
5.干细胞移植；
6.中医中药治疗。
目前对PVS的认识已逐渐深入，国内已制定了统一的诊断标准和疗效评价标准，临床采用以高压氧治疗为主的综合治疗方法已取得良好疗效。实践证明PVS不是毫无希望的不治之症，应予积极治疗。
七、面神经炎
面神经炎是指原因不明、急性发病的单侧周围性面神经麻痹。又称特发性面神经麻痹，或贝耳（Bell）麻痹，系常见病。
尚未阐明。可能与特殊解剖结构有关。
通常急性起病,主要症状为一侧面部轻度疼痛、表情肌瘫痪。额纹变浅或消失，不能皱眉，眼裂不能闭合或闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时口角歪向健侧，口轮匝肌瘫痪，鼓气或吹口哨时漏气，颊肌瘫痪，食物滞留于病侧齿颊之间。患侧下眼睑外翻，泪点离开结膜，眼泪不能进入鼻泪管，而从眼周流出，称鳄鱼泪。
病损越接近面神经管深部神经损伤越严重。
外耳道或鼓膜出现疱疹，称为Hunt综合征。
面瘫不全者，起病1～2周后开始恢复，1～2个月内明显好转而痊愈。年轻病例预后较好。
1.急性期尽早使用皮质激素，血管扩张剂，改善局部血液循环，减轻面神经水肿，促进功能恢复。
2.角膜保护。
3.恢复期面肌被动或主动运动锻炼，辅以理疗针灸。
4.起病后一年或以上仍未恢复者可考虑行整容手术和面-舌下神经和面-副神经吻合术。
1.治疗机理
①迅速改善受损神经纤维的缺氧状态，恢复有氧代谢，促进神经功能的恢复。
②迅速收缩血管，减轻神经管内压力，缓解对受损神经压迫，促进神经组织水肿消退，阻断神经轴索的变性。
③促进神经修复的同时也促进效应器的恢复，并加速神经长入效应器，加速神经功能恢复。
2.治疗方法
一般采用0.2～0.25MPa，吸氧30min×2，间歇10min，1～2次/d，连续15～20天。
3.疗效
高压氧治疗面神经麻痹，疗效肯定。医院对19例面神经炎患者进行高压氧治疗，有效率%。解放军医院报告高压氧治疗面神经炎患者53例，治愈47例，显效3例，好转2例，总有效率98.2%。
4.注意事项
①无禁忌证者，应尽早进行高压氧治疗，治疗越早，效果越好。
②神经损坏越严重者，更应进行高压氧治疗，可以减少后遗症。
八、血管性头痛
偏头痛是一种原因不明的颅内外血管收缩、舒张功能障碍所引起的反复发作的一侧搏动性头痛。
1.遗传因素
2.内分泌与代谢因素
3.其他诱发因素
1.典型偏头痛发作前常有眼前闪光、暗点、黑朦或偏盲等视先兆。大约持续数分钟至数十分钟，而后进入发作性头痛，多为单侧搏动性或钻痛性质，可持续数小时至1～2d，可每周、每月或数月发作一次，持续数日不缓解者为偏头痛持续状态。
2.普通型偏头痛占偏头痛的70%～80%，大多数病人没有先兆，多为一侧或双侧额部或左右不定的钻痛，呈博动性或胀痛，持续时间较长，少则数小时，多则1～3d。
3.特殊型偏头痛
①眼肌麻痹型偏头痛头痛发作后可有动眼和外展神经麻痹。
②偏瘫型多在儿童期发病，可先有轻偏瘫、失语，头痛缓解后偏瘫可持续数天或遗留有轻偏瘫。
③基底动脉型儿童及青春期女性多发，先兆多为闪光、暗点、视力模糊，常伴有眩晕、复视、眼球震颤、构音困难、肢体麻木、共济失调等脑干症状，疼痛多在枕颈部，此型易致椎-基底动脉血栓形成。
4.晚发型偏头痛多在45岁以后发病，反复发作的偏瘫、麻木、失语、构音障碍等，每次发作症状基本相同，持续1min至72h。
1.头痛发作期治疗
①轻-中度头痛安静休息，选用阿司匹林或萘普生。
②中-重度头痛宜首选麦角衍生物类，如酒石酸二氢麦角胺、麦角胺、舒马普坦。
③重度头痛宜选用酒石酸二氢麦角胺1.0mg，阿片类药物如哌替啶、可待因、神经安定剂如氯丙嗪。
2.对症治疗
3.预防性治疗可选用：①心得安；②苯噻啶；③心痛定；④甲基麦角丁醇酰胺。
1.治疗原理
①可降低血小板的聚集力，抑制血小板释放5-羟色胺，防止血管痉挛，改善脑微循环状态，防止偏头痛的发作。
②收缩周围和颅内血管，对抗脑血管扩张及颅内压增高，起到迅速止痛作用。
③高压氧下血氧含量的增加，促进脑组织细胞代谢，改善大脑功能，纠正自主神经功能的紊乱。
2.治疗指征
①偏头痛发作期和间歇期均可入舱治疗。
②重症偏头痛，呕吐明显，药物疗效差者，特别是椎-基底动脉型偏头痛者应早入舱治疗。
③少数患者偏头痛发作后致单瘫、眼肌麻痹、视力障碍等，应给予高压氧治疗。
3.治疗方法及注意事项
高压氧治疗应避免脑血管过度收缩，治疗压力不宜过高，可采用一般的压力0.2MPa，每日治疗一次，10～15次/疗程。疗程长短，应视发作缓解情况决定，一般于发作停止后一周停止治疗，为巩固疗效最好每年治疗1～2疗程。
4.疗效
医院统计高压氧治疗偏头痛例，显效87例，有效51例，无效8例，总有效效率94.5%，随访3年有42例病人未再发作。
九、癫痫
癫痫是一种因神经元突然异常放电所致反复发作的短暂大脑机能失调的慢性疾病。
1.原发性癫痫主要由遗传因素所致。
2.继发性癫痫脑先天性疾病、脑外伤、脑内感染、颅内肿瘤、脑血管病、中毒、全身性疾病、脑缺氧、窒息、自缢等心肺复苏成功后及躯体疾病等引起。
1.全身性发作
①大发作
②小发作
2.局灶性发作
①运动性发作
②感觉性发作
③自主神经性发作
3.精神运动性发作
4.特殊类型发作如婴儿痉挛症，良性颞-中央回癫痫等。
5.辅助检查脑电图可确定诊断。头部X光及CT等检查可明确病因。
1.病因治疗
2.据发作类型选用相应抗癫痫药物
1.治疗原理
①纠正癫痫病灶缺氧状态：使脑血管侧支循环功能增强，氧弥散距离加大，利于病灶区神经元得到有效供血供氧。促进神经元代谢，能量合成增多。
②反复癫痫发作特别是癫痫持续状态，造成严重脑损害，出现脑水肿，高压氧能降低颅内压，减轻脑水肿，对于反复发作的癫痫病人有较好的治疗作用。
2.治疗指证
①各种类型癫痫的发作间歇期。
②癫痫性脑病。
③癫痫发作造成的脑损害，如性格异常、记忆及智能低下等。
④癫痫持续状态病人意识无恢复，但在抗癫痫治疗后抽搐停止者。
⑤非手术性病灶的病因治疗。
3.治疗方案
多数病人采用压力0.2～0.23MPa，每次吸氧80min，1～2次/日，可以连续治疗30次。有意识障碍及小儿患者可采用纯氧舱治疗。
4.疗效
第一军医大学的报告例儿童癫痫病人的高压氧治疗，有效率为82%，显效率68%。医院报告，6例癫痫病人行高压氧治疗有效率70%。
5.注意事项
①癫痫病人如有频繁发作，应先用药物控制发作后再行高压氧治疗。
②病人治疗中癫痫发作2次以上者应减压出舱，并在下次入舱前，肌内注射鲁米那钠0.1g或安定10mg后入舱治疗。舱内抽搐发作时不宜减压，以防肺气压伤。
③在高压氧治疗同时辅助用药：赖氨酸，维生素B1；扩血管药如尼莫地平、-2等。
④由于长期癫痫造成的人格及精神异常，入舱前应充分交代治疗注意事项，并安排医务人员或家属陪舱治疗。
十、多发性硬化
多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质脱髓病变为特征的自身免疫性疾病。
1.病毒感染与自身免疫反应
2.遗传因素
3.环境因素
4.其他因素（过度疲劳、外伤、妊娠及维生素B12缺乏等）
1.前驱症状肌肉、关节隐痛，头痛、眩晕、恶心、呕吐，多有疲劳、体重减轻、亦或有上呼吸道感染、发热等。
2.脑神经受累不少患者以一侧或双侧球后视神经炎为首发症状，有反复视力下降，甚至复视或失明。面神经及三叉神经受累时可引起中枢性面瘫，面肌抽搐或面部麻木感。
3.运动功能障碍
4.精神症状
1.激素治疗
①大剂量短程疗法
②长期治疗
2.免疫抑制剂
①冲击疗法
②小剂量长期疗法
3.对症治疗
1.治疗原理
①纠正局灶性缺氧消除水肿：防止神经髓鞘变性，保护神经组织。因此急性发作期应用高压氧效果好，
②有氧代谢增强，促进神经修复：对晚期患者，高压氧可使尚有功能的轴突恢复传导作用。
③调节肾上腺皮质激素分泌功能，抑制病理免疫，缓解炎性反应，控制病情。
2.治疗方法
治疗压力0.2～0.23Mpa,每次吸氧90min，治疗次数为10～80次。82.7%患者全部症状改善，0.15～0.37MPa下66%的患者取到了长期疗效。
3.注意事项
①高压氧治疗应尽量在该病早期或急性发作期进行，治疗次数不少于30次。
②多发性硬化为反复发作与自发缓解交替进行的一种自身免疫性疾病，为巩固疗效，高压氧治疗最好每年重复1～2疗程。
③高压氧治疗应配合激素、其它免疫抑制剂、血管扩张剂。
