惟视诊室病例分享鼻子通了，眼睛斜了

患者王xx，女，66岁，鼻内窥镜术后右眼外斜，双眼水平复视4月余。

年4月，医院行鼻内窥镜术后第2天，出现了右眼皮下血肿，右眼外斜，视物重影，无视力下降，医院行右眼遮盖治疗。

年5月，患者转院行头颅MRI检查：

Q1：为何会出现“鼻子通了，眼睛斜了？”

要回答这个问题，我们先来了解一下鼻内窥镜器械与相关解剖结构。

图中的器械就是鼻内窥镜的吸引头，着实锋利！虽然叫做“内窥镜”，其实手术并非能像我们做玻切手术的直观。而在非全直视下，锋利的吸引头再碰上薄壁的“纸样板”，可能导致邻近内直肌的挫伤或者嵌顿，此外，负压的吸引力也可能导致或加重这种损伤。这也是临床上为何眼肌的损伤中以内直肌损伤最为多见的原因。1~3

结合本患者的眼眶MRI，我们也可以看到“纸样板”的损伤及肌肉组织的嵌顿。

该院予患者右眼外直肌行A型肉毒毒素注射。

（思考为什么？）

年8月，患者于我院就诊。

以下为患者入院时眼位检查：

（知识点1：麻痹性斜视特点：第二斜视角第一斜视角）

（知识点2：该患者仅表现出水平肌肉的损伤，仔细检查斜视角度的大小，这些因素对决定术式很重要）

入院后完善的眼眶CT：

入院其他情况：

视力：右眼（远）0.5，（近）Jr4；左眼（远）0.5，（近）Jr5

双侧瞳孔等大正圆，眼底检查未见明显异常。

Q2：如何处理？

而对于这个问题，就得具体情况具体分析了。

M.TariqBhatti4等关于鼻内窥镜术后的眼部并发症的综述中对此有详述，感兴趣的小伙伴可以读一读。总体而言可概括为“血肿最常见，轻心掉不得，神经血管肌肉和泪管，环环扣扣去处理”。

仔细观察病情变化，完善相关检查（眼眶MRI/CT），如果病情进展，根据病情行眼眶探查术，骨折片异物取出术等。

而对于眼球运动障碍患者，如同本例，在排除视神经、眼部缺血性病变后，早期可给予大剂量糖皮质激素，有助于消除水肿并减少瘢痕粘连或者拮抗肌行A型肉毒毒素的注射。

轻微的损伤或神经麻痹，可视恢复情况观察3～6个月。

如影像学显示眼外肌嵌顿于骨壁缺损区并形成粘连，可考虑经眼眶手术松解肌肉，还纳眶内并修补骨壁缺损。发生在肌腹部的横断伤，观察3～6个月后行损伤侧的直肌转位术，但存在继发眼前节缺血的可能。5

垂直肌移位手术治疗内窥镜鼻窦手术后大角度外斜视有较好的疗效，手术时机以伤后3个月为佳。6

参考文献：

ChristineM.Huang,etc,MedialRectusMuscleInjuriesAssociatedWithFunctionalEndoscopicSinusSurgery,OphthalPlastReconstrSurg,Vol.19,No.1,.

MurrayAD:Slippedandlostmusclesandothertalesoftheunexpected.PhilipKnappLecture.JAAPOS2:-43,.71.

J.H.Sohnetc.Extraocularmuscleinjuryduringendoscopicsinussurgery:Aseriesof10casesatasinglecenter.Rhinology,,52(3):-.

M.TariqBhattietc.OphthalmicComplicationsofEndoscopicSinusSurgery.SurvOphthalmol48:-,.

王毅等，鼻内镜鼻窦手术致严重眼眶并发症的临床分析，中华眼科杂志，，50；-。

杨士强、郭新，内窥镜鼻窦手术后内直肌损伤外斜视的手术治疗，中华眼科杂志，，46：-。

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