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医生该如何为患者选择治疗方案
图片来源于网络（点击标题下的健康报即可加 一名双眼糖尿病视网膜病变的年轻患者，因为是1型糖尿病，所以病情进展迅速；又因为经济条件不好，没有及时医治，导致双眼先后并发新生血管性青光眼，最终只剩光感。医生一直在为他治疗，开药、输液、点眼药水，可眼压始终降不下来。
听了病人的介绍，我知道，这样的治疗方法没有错，新生血管性青光眼在没有抗VEGF药物之前，几乎是一种注定导致失明的眼病；教科书上关于降眼压的流程也是这么写的。只是，如果我当时接诊了这位患者，可能会在用药的同时先为他进行前房穿刺。有的同行可能会提出质疑：在高眼压状态下进行前房穿刺会导致出血，这不是很危险吗？但是我想，权衡利弊，只要能为患者挽救一点点视力，这样的尝试是值得的。
临床上我们每天都会面对大量患者，虽然现在医患关系紧张，但是不得不承认，医生在很大程度上决定着患者治疗方案的选择，有时一念之差会做出不同的选择，而这个选择对患者今后的影响却是决定性的。
不能拘泥于指南
随着临床研究不断深入，各种指南应运而生。指南的诞生为规范临床治疗、促进年轻医生的成长提供了非常好的指导，也是临床必备的参考资料。但是，我经常对我的学生说，要好好学习指南，但是不可拘泥于指南。因为指南上规范的都是疾病的一般情况，而我们常遇到各种各样、有混杂因素的情况。每个个体都是特殊的，如果一味拘泥于指南，不仅不能保证成功，有时还可能会适得其反。
该如何正确应用指南呢？首先要把指南读懂吃透，因为只有吃透才能灵活运用。要对指南制定的每一步骤的目的是什么、为什么这样安排、在临床上可能遇到什么变化等非常清楚。只有灵活运用指南，才能更好地解决实际问题。
认清疾病的核心问题
人们总是说，一名医生的经验是宝贵的财富，但是与经验同等重要的，其实是在医学院校中学到的疾病知识。对某一疾病的治疗是否有所突破或取得进展，往往取决于这名医生对疾病的认识深度。在临床上，一名患者尤其是患疑难杂症的病人，可能表现出很多症状和问题，每一个治疗方案的选择都在考验着临床医生，考验医生是否能将这些症状与表现联系起来，找到核心问题。解决了核心问题，治疗才能起到事半功倍的效果。
以新生血管性青光眼为例，在高眼压的急性期，核心问题就是以最快的速度把眼压降下来，以便最大限度地挽救患者的视功能。当眼压稳定了，接下来的核心问题是，如何切断导致青光眼发生的源头。医生如能对这个病有完整而深刻的认识，认清疾病每个发展阶段的核心问题，才不会在治疗方案的选择上被症状与表象所迷惑。
该冒险时要敢于冒险
几乎每次门诊都能遇到让我纠结的问题。比如，治疗方案是偏保守还是偏激进，要不要手术，要不要再注射一次抗VEGF等。平心而论，临床上的情况千变万化，即使是很有经验的医生，也经常在面对一些复杂情况时思忖再三。临床选择保守求稳，还是冒险求得更好结果，尤其折磨人。
我觉得，医生应以患者的利益为先。也就是说，如果这个风险对于患者可以产生足够大的利益，比如让他有重见光明的机会，有挽救视力的可能，有对生活产生重大影响的改变时，就值得冒险。当然，在尝试使用一些特殊治疗方案前一定要与患者充分沟通，让患者了解治疗的目的，认识到自己可能承担的风险，充分理解和支持医生。
兢兢业业研习疾病知识、治疗进展，综合权衡患者的情况，尽最大努力给患者一个最好的治疗结果，是我们每一名医生的责任。
医院眼科教授赵明威
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