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头条中心性浆液性脉络膜视网膜病变伴视
本文作者为中山大学中山眼科中心张雄泽文峰，本文已发表在《眼科学大查房》年第2期。
摘要
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是一种自限性的眼科常见疾病，眼底造影显示的黄斑区浆液性视网膜神经上皮脱离，以及炊烟样或墨渍样视网膜色素上皮渗漏为其典型表现。严重的或药源性CSC患眼的脉络膜血管高通透性可引起富含纤维蛋白成分的血浆外渗，沉积于视网膜下而呈现为实性病灶外观，易误诊为炎症性疾病（脉络膜炎）或眼底肿瘤而延误治疗，临床上应综合各种眼底影像学检查特征并参考对侧眼情况加以鉴别。糖皮质激素是CSC治疗的禁忌。CSC患眼的视网膜下纤维蛋白沉积多数随着视网膜下液的吸收而消失，少数纤维化或新生血管化可产生不可逆损害。
1.病例介绍
患者男，40岁，因“左眼突发视物模糊10个月”来我院就诊。患者于10个月前熬夜打麻将数天后突发左眼视物模糊，不伴眼红、眼痛。既往体健，家族史无特殊。
10医院就诊，具体不详，左眼视物模糊进行性加重。7个医院，眼科检查示：右眼视力1.2，左眼视力0.2；双眼前节正常，右眼底正常，左眼视盘颞下见黄白色新生物；B超示左眼下方广泛视网膜脱离，荧光素眼底血管造影（FFA）示视盘颞下病灶呈视网膜下遮蔽荧光，病灶上缘和颞下缘染料渗漏，光学相干断层扫描（OCT）示病灶呈视网膜神经上皮下强反射团突入视网膜外层，伴周围视网膜色素上皮脱离（PED）（见图A）。血常规和血沉正常。诊断：①左眼视网膜渗出性脱离；②左眼眼底新生物性质待排（脉络膜炎？）。给予地塞米松10mg/d静脉滴注治疗4d，后改予泼尼松20mg/d口服治疗2个月。
患者症状无明显好转，遂于5个医院就诊，眼科检查：右眼视力1.2，左眼视力0.2；左眼B超、FFA和OCT检查结果大致同前（见图B）。诊断：左眼眼底新生物性质待排（转移癌？）。行头颅磁共振成像（MRI）、胸部X线摄影、全腹B超、肿瘤标记物全套和血清结核抗体等检查，未见异常。加行右眼FFA和OCT检查示黄斑颞侧PED；双眼吲哚菁绿血管造影（ICGA）检查示，双眼后极部脉络膜血管扩张和通透性增强（见图B，C），左眼视盘颞下病灶呈弱荧光，病灶周围脉络膜血管扩张显著伴渗漏和染料积存。补充诊断：双眼继发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）。停用泼尼松口服治疗，建议患者行左眼玻璃体腔注射雷珠单抗的治疗，患者拒绝。
4个月前医院就诊，眼科检查大致同前，诊断：①左眼脉络膜炎；②双眼继发性CSC；给予左眼曲安奈德20mg球后注射。20d后无明显好转，复查左眼FFA示视盘颞下病灶的颞下缘见显著视网膜色素上皮（RPE）渗漏；给予左眼渗漏点激光光凝治疗。治疗次日患者诉左眼视力模糊加重，检查左眼视力0.08，左眼底情况大致同前，建议观察。2个月后患者诉左眼视力进一步下降，检查右眼视力1.0，左眼视力0.08，右眼底大体正常，左眼底视盘颞下病灶范围稍扩大，边界欠清。OCT示双眼黄斑区神经上皮浅脱离，左眼视盘颞下强反射团块较前略增大，病灶累及视网膜内层。复查FFA示右眼黄斑颞侧PED消失，黄斑上方新发RPE渗漏；左眼视盘颞下病灶早期呈弱荧光，晚期明显染料着染，病灶颞下缘渗漏已消失，而病灶上缘渗漏明显。建议患者行双眼激光光凝治疗，患者拒绝并离院回家。期间无特殊诊疗。
