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复发性葡萄膜炎并发中心性浆液性脉络膜视网
▲ 患者，男，41岁，因双眼视力下降2周于医院就诊。自诉1年前左眼曾有视力下降病史，口服药物治疗（具体药物名称及剂量不明）后病情好转，此次发病后曾在外院以药物治疗（具体药物不详），疗效不佳。患者无全身疾病史及眼外伤史。眼部检查：视力右眼0.2；左眼0.3，双眼视力均不能矫正；双眼指测眼压正常，裂隙灯显微镜下双眼眼前节未见明显异常。眼底照相可见双眼视盘旁放射状皱褶，视盘及黄斑区水肿（图1A）。OCT显示右眼后极部和黄斑区多灶性神经上皮层脱离，左眼黄斑区神经上皮层脱离伴色素上皮层突起（图1B）。荧光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）显示双眼视盘血管轻度扩张，可见荧光素渗漏，左眼后极部视网膜血管点状荧光素渗漏（图1C）。临床诊断：双眼葡萄膜炎。给予甲基强的松龙静脉滴注mg冲击治疗后逐渐减量至口服，同时给予对症支持治疗。治疗后10d视力右眼1.0，左眼0.5，矫正视力不提高，双眼指测眼压正常，双眼眼前节未见明显异常。眼底检查和OCT检查显示右眼后极部及黄斑区水肿消退，左眼黄斑区水肿减轻（图2）。3个月后患者因左眼视力下降再次于医院就诊。眼部检查：视力右眼1.0，左眼0.2，矫正不提高，双眼指测眼压正常，双眼眼前节未见明显异常。眼底检查和OCT检查显示黄斑区渗出性病灶，神经上皮层脱离及色素上皮层脱离伴色素上皮层断裂（图3）。
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图1患者初次来诊时彩色眼底照相、OCT和FFA检查结果A：眼底照相显示双眼视盘旁可见放射状皱褶，视盘及黄斑区水肿B：OCT显示右眼后极部和黄斑区多灶性神经上皮层脱离，左眼黄斑区神经上皮层脱离（白箭头）伴色素上皮层突起（黑箭头）C：FFA显示双眼视盘血管轻度扩张，可见荧光素渗漏，左眼后极部视网膜血管点状荧光素渗漏（白箭头）OD：右眼；OS：左眼
图2治疗后10d患者彩色眼底照相和OCT表现A：彩色眼底照相显示右眼后极部及黄斑区水肿消退B：彩色眼底照相显示左眼后极部水肿C：右眼OCT显示黄斑区视网膜结构基本正常D：左眼OCT显示黄斑区神经上皮层脱离（白箭头）伴色素上皮层突起（黑箭头）
图33个月后患者彩色眼底照相、OCT和FFA表现A：彩色眼底照相显示右眼正常，左眼见黄斑区渗出性病灶B：OCT检查显示右眼黄斑区视网膜结构正常，左眼黄斑区神经上皮层脱离（白箭头）及色素上皮层脱离伴色素上皮层断裂（红箭头）C：FFA检查显示右眼表现正常，左眼黄斑区见点状高荧光（白箭头），下方视网膜及血管呈节段状荧光染色（绿箭头），双眼视盘荧光增强（红箭头）
再次给予甲基强的松龙静脉滴注mg，逐渐减量，治疗后7d眼底检查及影像检查结果显示左眼病情未见明显好转，吲哚青绿血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）检查提示左眼造影晚期黄斑中心凹区荧光素积存，病灶周围可见片状弱荧光，视盘颞侧脉络膜血管局限性扩张，晚期荧光减弱（图4）。修正诊断：（1）左眼继发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变（centralserouschorioretinopathy，CSC）；（2）双眼葡萄膜炎。遂停用糖皮质激素类药物，改用非甾体类抗炎药物，治疗后1个月左眼病情逐渐好转，视力右眼1.0，左眼0.8，矫正后不提高，双眼指测眼压正常，右眼临床表现稳定，左眼黄斑区水肿吸收（图5）。
图4患者双眼ICGA检查结果
A：右眼未见明确异常
B：左眼黄斑区可见点状高荧光，晚期染料积存（箭头）
图5患者应用非甾体抗炎药治疗后左眼OCT检查结果可见左眼黄斑区神经上皮下积液明显减少
患者左眼病情缓解后2周自感右眼视力明显下降，眼部检查：视力右眼0.6，左眼0.8，双眼矫正视力不提高，双眼指测眼压正常。右眼球结膜混合充血（+），角膜后沉着物（++），房水混浊（++），瞳孔直径约为3mm，眼底视盘及黄斑区轻度水肿。左眼眼部情况稳定。诊断：右眼前葡萄膜炎。为防止左眼继发性CSC复发，给予患者甲氨蝶呤7.5mg口服，治疗初始阶段联合口服强的松30mg，质量分数1%醋酸泼尼松龙滴眼液点右眼，治疗后1个月停用强的松及1%醋酸泼尼松龙滴眼液，右眼黄斑区水肿完全消退（图6）。甲氨蝶呤逐渐减量，维持用药半年。治疗后双眼视力均为1.2，双眼指测眼压正常，双眼未见异常。随访观察1年半，双眼视力保持稳定。
图6患者右眼OCT检查口服甲氨蝶呤治疗后右眼黄斑区水肿完全消退
讨 论
患者因视力反复下降就诊，初诊为双眼葡萄膜炎，右眼OCT的多灶性神经上皮层脱离表现与小柳–原田综合征（Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome，VKH）相似。VKH眼底主要病理改变为双侧弥漫性脉络膜炎、继发视盘充血水肿、黄斑区水肿或圆顶状浆液性隆起，后极部呈局限性、多灶性神经上皮脱离，严重者可导致视网膜脱离，FFA表现为视网膜色素上皮多发性细小点状荧光素渗漏、视盘荧光染色和多湖样荧光素积存[1]。本例患者无典型VKH的FFA改变，因此可以排除VKH的可能性。从本例患者治疗过程来看，患者初次入院时经糖皮质激素药物治疗后双眼病情减轻，但3个月后左眼视网膜病变复发用糖皮质激素治疗效果不佳；综合FFA、ICGA表现及临床表现修正诊断为左眼糖皮质激素引起的继发性CSC，停用糖皮质激素类药物后左眼视力提高。众所周知，CSC的发生是由于视网膜色素上皮（retinalpigmentepithelium,RPE）的功能和结构受损，导致RPE或视网膜神经上皮的浆液性脱离。研究证实，CSC的发病与血液中儿茶酚胺和糖皮质激素水平的升高有关[2-3]，多数急性发作的CSC在药物治疗后4～6个月视力可恢复正常。应用糖皮质激素类药物导致的继发性CSC与VKH难以鉴别，长期应用糖皮质激素类药物会加重视网膜浆液性脱离，甚至造成大泡性视网膜脱离和弥漫性RPE损害[4]，因此应尽早停用糖皮质激素，促进RPE的修复。本例患者停用糖皮质激素后左眼继发性CSC好转，但右眼葡萄膜炎再次复发，因此右眼不宜继续使用糖皮质激素类药物而应使用免疫抑制剂。由于免疫抑制剂起效较慢，因此需要联合应用小剂量糖皮质激素口服[5]，本例患者经免疫抑制剂治疗后效果显著。另外，患者1年前曾有左眼视力下降且经治疗恢复的病史，推测其可能为左眼CSC。因此，本例患者的疾病转归也提示我们，在葡萄膜炎的治疗中需要注意糖皮质激素长期使用所带来的不良反应；治疗前应详细了解患者的既往病史，严格评估病情并密切随访，以制定合理的治疗方案，选择有效的治疗药物。
来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华实验眼科杂志》，转载请注明出处！
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