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临床案例甲状腺癌患者术中喉返神经监测
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本文摘自“医脉通”
外科手术精准医疗，喉返神经监测对麻醉提出新要求
甲状腺癌是内分泌肿瘤和头颈肿瘤中占比最大的恶性肿瘤，而分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)在甲状腺恶性肿瘤中占95%左右，分化型甲状腺癌又可分为乳头状甲状腺癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)和滤泡状甲状腺癌(follictalarthyroidcarcinoma,FTC)。分化型甲状腺癌首选手术治疗[1]，预后较好。
但由于手术造成的结构破坏、组织粘连及瘢痕导致喉返神经(recurrentlaryngealnerve,RLN)损伤率亦随之增加。甲状腺术后RLN损伤可导致患者声音嘶哑，甚至呼吸困难，严重影响患者生活质量[2]。
近年来，喉返神经监测仪通过刺激上游神经(迷走神经或上游喉返神经)，并收集声带产生的肌电信号，在术中实时监测喉返神经有无损伤，受到越来越多甲状腺外科医生的青睐。而对于麻醉医生来说，应该注意些什么呢？
术中喉返神经监测给麻醉医生带来的挑战就是：不能麻醉过深以免影响监测效果，影响神经的传导功能，又要避免麻醉过浅致手术刺激引起不良反应。
相关经验之麻醉诱导篇
患者入室后开放上肢静脉，常规监测NIBP、ECG、SpO2并进行Narcotrend监测。
麻醉诱导：
盐酸戊乙奎醚0.01mg·Kg-1,咪达唑仑0.02-0.03mg·Kg-1,顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1,芬太尼2~4μg·Kg-1,丙泊酚2~2.5mg·Kg-1,在Narcotrend分级(NTS)进入D2，即Narcotrend指数(NTI)46后，经口明视气管插管(神经监测气管插管)。
神经监测导管一般分6.0号和7.0号，女性多用6.0号，男性多用7.0号，和正常气管导管不同，固定于门齿的刻度为导管前端的神经监测区对准声带，一般固定于门齿的刻度为20~22cm之间。连接监测装置，微调刻度使双侧喉部电阻小于0.1Ω，同时显示对号合格。
相关经验之麻醉维持篇
由于甲状腺癌术中应用喉返神经监测，肌松药会干扰神经监测电信号，故采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉。
根据Narcotrend指数(NTI)调整丙泊酚(5mg/kg/h~10mg/kg/h)、瑞芬太尼的泵注速度(0.1μg/kg/min~0.3μg/kg/min)及七氟醚的吸入浓度(1%~2%)，维持麻醉深度在D2-E1，即NTI在20-46水平。
在颈部淋巴结清扫即将结束时调整药物剂量使Narcotrend分级NTS在D0-D2，即NTI在37-64水平。术毕前30min静注喷他佐辛0.5mg/kg行术后镇痛，给予雷莫司琼0.3mg~0.4mg预防术后恶心呕吐；关闭七氟醚，继续机械通气，同时增加氧流量5~10L/min洗出七氟醚。毕前15min降低麻醉药物泵注速度，调整NTS在D0~C1之间，即NTI在57-74水平。术毕时停止泵注麻醉药物。
相关经验之麻醉苏醒篇
Narcotrend指数逐渐增大，待患者自然苏醒，意识恢复、肌力恢复后，拔出神经监测管，给予面罩吸氧，等患者完全苏醒后送往病房。
相关经验之术中常见问题及其处理
术中监测无信号或信号弱：由于术前体位变化，通常垫高肩部以充分暴露颈部和甲状腺，致喉返神经监测管的位置变化，神经监测区不能准确对准喉部声带位置。
处理：提醒术者暂停手术，微调神经监测管的位置，待信号稳定后重新固定气管导管。
气道压突然升高：由于甲状腺肿物较大或位置较深，不易取出，手术操作难度较大，游离肿物过程中易压迫气管，出现气道压的瞬间升高，影响正常通气。
处理：提醒术者暂停手术，降低潮气量，增加呼吸频率，待气道压恢复正常，继续操作，待肿物游离完毕恢复正常潮气量和呼吸频率。
心率突然加快：由于肿物较大和周围组织粘连较重，或甲状腺组织疏松，分离肿物过程中甲状腺组织破坏严重，大量甲状腺素释放入血，引起心率加快、血压升高。
处理：适当加深麻醉，给予艾司洛尔，糖皮质激素。
心率突然减慢：由于有些甲状腺癌患者手术前肿瘤就已经侵犯到喉神经，手术时为了尽可能彻底切除肿瘤需要对神经进行分离牵拉，引起心率减慢。
处理：提醒术者暂停手术，给予阿托品，待心率稳定后开始操作，同时告诉术者减少牵拉幅度。
总的来说在甲状腺癌手术中应用喉返神经监测，肌松药会干扰神经监测电信号，故采用1倍ED95即顺式阿曲库铵0.05mg·Kg-1诱导，采用丙泊酚、瑞芬太尼复合七氟醚维持麻醉，同时进行Narcotrend监测以维持合适的麻醉深度。这样既满足手术需要，同时达到满意的麻醉效果，值得推荐。
参考文献
[1]中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,,39(17):-．
[2]BergamaschiR,BecouarnG,RoncerayJ,etal.Morbidityofthyroidsurgery[J].AmJSurg,,(1):71-75.
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