避免麻醉常见错误记住俯卧位对人体

治疗白癜风的知名专家 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5951583.html
脊柱后入路手术、后颅窝手术及下肢背面手术都必须使用俯卧位。常用俯卧位的脊柱手术包括椎间盘切除术、椎板切除术和脊椎融合术。近期研究表明俯卧位时手术体位支架对心肺功能的影响要比患者体重指数的影响还要大。因此，麻醉科医生了解不同的手术体位支架的特点会极大地帮助他们在术中对患者的保护。

后路脊柱手术有多种体位支架可以选择，麻醉医生经常会混淆他们之间的差异。记住选择手术体位支架的原则是有助于手术野的暴露同时减少由于俯卧位引起的失血。脊柱外科医生是根据是否应保持或减少颈椎和腰椎的前凸来选择手术体位支架。保持前凸需要为脊柱融合保持脊柱对线。减少前凸可以更好地暴露椎间隙，常用于椎间盘突出症的椎间盘切除术。了解常用的手术体位支架有助于麻醉医生了解俯卧位患者术中出现的心肺生理变化。

保持前凸的两种支架包括使用纵向软垫或Jackson平台。纵向软垫包括两个平行的胸部转轴，通常是由泡沫塑料或被单卷成的，既经济又有效。两个软垫上至锁骨下至腹股沟区，放在常用手术台上。Jackson平台是一种精心制作的独立的手术台，可以o旋转，可以垫起支撑大腿、骨盆和胸部，允许腹部自由下垂。使用Jackson平台比使用纵向软垫对呼吸运动和血流动力学的影响更小。

减少前凸的支架包括Wilson支架、Relton-Hall支架和多种跪位支架。Wilson支架使用两个纵向弯曲垫持续支撑胸部和骨盆。支架是放在常规手术台上使用的。由于两个垫子之间留有空隙，腹部并不是被支架完全压迫的。Wilson支架垫子之间的曲度也可以缩小以维持前凸，满足融合手术的需要。Relotn-Hall支架包括两对V形垫子，一对放在上胸部，另一对沿骨盆放置，使腹部可以自由下垂。跪位支架包括多种类型，如膝-胸位、改良膝-胸位（Andrews）、折刀位以及改良折叠位。使用这些支架可以改善患者呼吸生理学，对肥胖患者尤其明显，但由于这些支架可导致血液蓄积在下肢，有可能增加神经麻痹和低血压的发生率。跪位支架禁用于脊柱不稳定的患者。

无论使用哪种体位支架摆俯卧位都会影响患者的呼吸和血流动力学。特别是，俯卧位可以降低肺顺应性，降低的程度根据使用的支架不同而不同。肺顺应性下降的主要原因是手术台或支架压迫腹壁和腹腔内容物导致的腹内压增加。上升的腹内压传导至横膈，然后至肺脏，导致肺顺应性下降。上述改变表现在正压通气时气道峰压增加。这时可以使用压力控制通气来限制气道压力过高。Palmon等人认为俯卧位时呼吸机制的改变取决于使用的是哪种体位支架，而不是患者的体型。他们所做研究通过测量气道峰压的结果得出结论使用Jack-son平台比使用Wilson支架或纵向软垫对呼吸机制的影响更小。有几项研究对俯卧位不同手术支架的有效性进行评估。可以允许腹部自由下垂的俯卧位体位支架被反复证明对肺顺应性影响更小。

俯卧位患者血流动力学的改变也是由于腹壁和腹部内容物压力增加引起的。这种压力可以传导至全部腹腔，并可以压迫血管，尤其是下腔静脉(IVC)。受压的静脉血液会沿着侧支循环回流至右心。硬膜外静脉丛就是其中的一条侧支循环通路，硬膜外静脉充血可以显著增加脊柱手术的失血或增加脊柱手术的难度。IVC受压后除了增加失血量，还可以降低前负荷，从而降低心排血量和全身血管阻力。选择合适的手术支架的目的是减少腹部受压，因此减少手术失血和全身低血压。Dharmavaram等人通过食道超声研究俯卧位时血流动力学和心脏功能的改变。研究发现使用不同支架导致的血流动力学改变差别没有统计学差别。尽管结果没有统计学意义，但结果显示俯卧位可以影响心血管功能。数据显示的趋势提示俯卧位使用Jackson平台对血流动力学影响最小。注意到这项研究的患者比较健康，因此推测在心脏储备下降的患者可能会出现临床及统计学有意义的血流动力学变化。

俯卧位还会给患者带来其他特殊的风险，麻醉医生在术前评估时应考虑到这些风险并向患者交代。手术前，应向患者告知有可能发生失明、神经病变以及由于手术失血导致需要输血。根据美国麻醉医师协会（ASA）非公开数据库显示，围术期失明在脊柱手术中出现次数逐渐增多。术后失明（POVL)登记处的成立就是为了协助研究这些相对罕见的并发症。近期一项关于POVL的回顾性病例分析表明83％的POVL病例是由缺血性视神经病变(ION)导致的，并和俯卧位时眼球受压有关。ION与术中出血超过m1或麻醉时间超过6小时正性相关；这种相关性的机制还不清楚。视网膜中动脉阻塞(CRAG))是引起POVL的一个次要原因，但是也被认为和眼球受压关。它通常表现为单侧病变，典型表现可伴有同侧眼眶红斑、角膜擦伤、眼睑下垂或上眼眶感觉减退。发生POVL对患者来说损伤很大，事先告知患者有可能发生这种罕见的并发症是十分有远见的。

任何手术都可能导致神经病变。然而，臂丛神经损伤和股外侧皮神经麻痹是俯卧位患者手术特有的并发症。股外侧皮神经麻痹在俯卧位脊柱手术患者中的发生率为20%，表现为大腿外侧感觉减退，其中有90%的患者病情能够缓解。臂丛神经损伤尽管相对少见，被认为是在患者处于俯卧位时旋转患者颈部和过度牵拉臂丛神经所导致的。可以使用泡沫塑料制成的俯卧位枕或支架保持患者头部处于正中位。

要点

u俯卧位腹腔内压力增加导致患者肺顺应性下降。

u可以让腹部自然下垂的手术体位支架和其他支架相比对肺顺应性的影响更小。

u俯卧位还可以降低全身血压并增加失血量。

u在健康患者手术时使用不同的体位支架没有发现血流动力学改变有明显差别；但是在心脏储备功能下降的患者可能存在有统计学意义的差异。

u使用Jackson平台与其他支架相比对通气和血流动力学影响小

u俯卧位还可能增加外周神经病变和术后失明（POVI）的发生率。术前向患者告知可能发生这些并发症十分重要。

传播麻醉经典，共同学习进步

预览时标签不可点

转载请注明：http://www.pdntw.com/sjmbyf/11352.html