骨麻征途再谈肩部手术中保留膈肌功能神

我国临床著名白癜风专家 https://m-mip.39.net/news/mipso_5941636.html
编译：纪瑞华；点评：李永华

海军医院

肌间沟臂丛阻滞(ISB)仍然是肩部手术后镇痛的金标准，但同侧膈神经阻滞和半膈麻痹(HDP)的固有风险限制了其在既有肺损害患者中的使用。近年来，这一领域发表了多项随机对照试验（RCT），研究锁骨上神经阻滞（SCB）、臂丛上干阻滞、肩胛上神经阻滞、肋锁间隙神经阻滞和锁骨下-肩胛上联合阻滞。这些研究旨在能取得与ISB相似的镇痛效果，还要尽量降低HDP的发生率，保留膈肌功能。本期选择RAPM杂志一篇综述，讲述了ISB替代方案的利弊，并指出了未来研究的方向。肩部手术是最痛苦的外科手术之一，术后疼痛不亚于髋关节和膝关节翻修术以及开胸手术。ISB仍然是肩部手术后镇痛的金标准。但是，同侧膈神经阻滞和HDP限制了其在既有肺损害患者中的使用，矛盾的是，这些合并肺功能疾患的患者恰恰是能从区域麻醉中获益最大的人群。在超声(US)出现之前，由于需要注射大量的局麻药(LA)(34-52ml)，与ISB相关的HDP可达%。在US引导下行ISB,可采用小剂量（5ml）和低浓度LA（0.%布比卡因、0.1%罗哌卡因）精准注射在臂丛神经鞘外的筋膜。虽然这些策略已经显著降低了HDP的发生率，但仍超过20%。作者分析了年1月至年7月发表的用于肩部手术的保留膈肌功能的神经阻滞方面的RCT，并指出下一步研究的方向。证据来自年1月至年7月发表的RCT作者于年7月31日进行文献检索。在PubMed搜索“nerveblockforshouldersurgery”，研究结果限定英语发表的经同行评议的患者研究。此外，去除以通信形式或研究不同LA(即脂质体制剂、添加地塞米松和右美托咪啶)的RCT。自年1月以来，共有16项RCT研究肩部手术中保留膈肌的神经阻滞方法(详见表1和图1)。总体而言，试验的质量很高(Jadad评分中值=3.5)。除一项外，所有研究都采用盲法评估。平均样本量为90名患者，其中50%的试验包括客观的HDP评估。过去三年里有两项试验研究了低剂量麻醉药和鞘外注射用于肌间沟阻滞的效果。一项表明20ml0.5%的罗哌卡因较30ml0.5%的罗哌卡因，膈肌麻痹（HDP）的发生率更低（15%vs41%），并且不影响术后镇痛效果。另一项研究表明：20ml0.5%的罗哌卡因C5神经根鞘外注射（4ml）较鞘内注射HDP的发生率更低（17%vs46%），术后疼痛评分和患者满意度无明显差别。总结从年1月至年7月发表的RCT发现，小剂量LA和鞘外LA注射行ISB不能降低HDP发生率至15%以下。虽然传统的锁骨上臂丛阻滞与ISB相比能更好地保护肺功能，但由此导致的HDP仍超过60%。新方法如锁骨上联合臂丛后外侧束注射LA、锁骨下-肩胛上联合阻滞和臂丛上干阻滞已越来越多地用于肩部手术，HDP一般在5%~9%。前路肩胛上神经阻滞似乎为临床提供了希望，在开放和关节镜下肩部手术中不亚于ISB，然而，HDP风险仍需要进一步研究。到目前为止，肋锁间隙臂丛阻滞是唯一一种可以实现与ISB的止痛等效性，HDP为0%的阻滞方法。当前对保留膈肌功能的神经阻滞的理解肩部手术神经阻滞避免HDP基于两个基本原则。首先，对于术前肺功能差的患者，无论HDP发生率是如何小，一旦发生就是难以承受的，因此HDP的临床目标是0%；第二，肩胛关节及其邻近的韧带、肌腱和肩关节囊接受来自腋神经、胸外侧神经、肩胛下神经和肩胛上神经的感觉神经支配，因此，ISB的替代方案应该致力于麻醉尽可能多的上述神经结构。可以采取单一位置阻滞(如SCB、C7神经根阻滞、臂丛上干阻滞、肋锁间隙入路臂丛阻滞)，也可以将肩部阻滞分成不同的部位(例如，腋窝-肩胛上神经阻滞，或锁骨下-肩胛上神经阻滞)。肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)自年以来，Albrecht等和Ayanagouda等证实，尽管小剂量和鞘外LA注射确实能将HDP降低到15%-17%，但不能完全避免。因此，以ISB目前的策略，HDP很难避免。目前，尚未有报道多模式干预的RCT(例如，US引导下的小剂量LA和低LA浓度或鞘外注射LA)研究ISB后对HDP的影响(表1)。虽然这样的联合策略理论上可以避免HDP，但需要面临阻滞时间缩短和术后镇痛失败的风险。更重要的是，小剂量和低浓度的ISB可能无法为肩部手术提供很好的外科麻醉(表1)。C7神经根阻滞作者所在的团队在年报道了以小于6ml的剂量行C7神经根阻滞进行手术可能会避免HDP。然而，因为C7椎间孔周围血管包绕的概率大，神经阻滞操作时容易穿刺到血管，风险大，需要谨慎。自年以来，无试验进一步研究C7神经根阻滞用于肩部手术。锁骨上臂丛神经阻滞在年的文献中，我们指出SCB可以为肩部手术提供良好的镇痛，但是即使运用了超声技术，HDP的发生率仍高达34%。自年以来，比较SCB和ISB用于肩部手术的多项试验一致地证实了这两种入路之间相同的镇痛效果，但锁骨上入路HDP可高达60%。因此，我们建议对Renes等提出的改良臂丛神经阻滞法进行研究，该法是将局麻药注射在干股汇合处神经丛的后外侧而不是神经丛内。我们推测，此改良法或可以提供如ISB的麻醉效果，同时避免HDP的发生。年，Aliste等采用Renes等的技术对ISB和SCB（0.5%的左旋布比卡因20ml）进行了比较研究，确实了SCB与ISB相同的镇痛效果，但HDP的发生率为9%，并不是0。因此，以目前SCB改进方式，HDP很难避免，应该进一步研究，以确定Renes等的技术是否可以使用小剂量LA(20ml)，以便为肩部手术提供镇痛(和外科麻醉)的同时完全避免HDP(表1)。臂丛上干神经阻滞臂丛上干阻滞是由Burckett-StLaurent在年首先提出，将局麻药囤积在上干周围，肩胛上神经分出之前。其理论基础是：膈神经和臂丛神经自环状软骨水平下行时，每1厘米，间距增加3mm。因此，相较ISB，上干阻滞时局麻药注射点越远，HDP的发生率越低。事实上，在最近的一项解剖学研究中，CrosCompoy等报道，在上干周围注射5ml染料会导致肩胛上神经、胸外侧神经以及C5和C6神经根染色，但膈神经不会染色。到目前为止，只有一项RCT对肩部手术的臂丛上干阻滞和ISB进行了比较。年，Kim等报告了在PACU的非劣效性疼痛评分，以及两组之间阿片类药物使用相同。有趣的是，研究者还采用臂丛上干阻滞，结合丙泊酚镇静完成手术麻醉，虽然HDP低于ISB(5%vs71%)，但也不是0%。考虑到Kim等的临床研究中用的是15ml0.5%的布比卡因，而CrosCampoy等的尸体研究是5ml染料。因此，未来应该进行研究，以确定是否可以使用小剂量LA(15ml)用于臂丛上干神经阻滞，以便在为肩部手术提供术后镇痛(和外科麻醉)的同时避免HDP。肩胛上神经阻滞肩胛上神经阻滞可以说是肩部手术中最有争议神经阻滞。肩胛上神经阻滞的操作有前路法和后路法。年之前进行的RCT发现，与ISB相比，肩胛上神经阻滞在术后即刻(0-4h)疼痛评分会更高。自年以来的所有试验都得出结论，肩胛上神经阻滞和ISB对肩关节镜手术以及开放肩手术的镇痛效果和爆发痛止痛药物的消耗量相当。这些研究得出的结论(部分)相互矛盾可归因于所采用的方法不同。年之前的研究是对后路法：肩胛上窝(或切迹)中的肩胛上神经进行阻滞，但最近的研究选择的阻滞是前路法：肩胛上神经刚刚从臂丛上干分离出来的位置。从解剖学看，前路可提供更完善的肩胛上神经阻滞。确实，尸体解剖学提示肩胛上神经在肩胛上横韧带近侧发出感觉和关节支。但是这个说法无法充分解释为什么前路法能取得与ISB相同的镇痛效果。即无论肩胛上神经阻滞多么完善，目标为肩胛上神经的神经阻滞仍然忽略了腋神经、胸外侧神经和肩胛下神经在肩部神经支配中所起的重要作用。最近Laumonerie和Sehmbi通过尸体解剖研究提出了更让人信服的证据：他们用5-10ml亚甲蓝在前路注射在上干周围发现逆行染色到了上干和中干。因此“前路肩胛上神经阻滞”这个名词可能属于用词不当，毕竟局麻药并不仅仅局限于肩胛上神经。需要注意的是，还有20%的尸体研究中除了臂丛神经，膈神经也有被染色。因此，未来应该在人群中研究HDP的概率，并确定前路肩胛上神经阻滞是否可以为肩部手术提供外科麻醉。肋锁间隙臂丛神经阻滞肋锁间隙臂丛神经阻滞靶向肋锁间隙后面(锁骨下窝近端)，在肋锁间隙水平，臂丛三束紧密地聚集在一起，从而有效地麻醉腋神经、肩胛下神经和胸外侧神经。此外，肋锁间隙还可作为SCB和肩胛上神经的逆行通道。在最近的一项RCT中，Aliste等发现ISB和肋锁阻滞在术后(0.5-24h)疼痛评分、术后阿片类药物使用和患者满意度方面没有明显的差异。目前为止，肋锁阻滞仍然是唯一与ISB达到止痛等效性的策略，HDP为0%。然而，考虑到Aliste等招募的患者较少，还需要进一步验证。此外，未来还应进行研究，以明确肋锁间隙神经阻滞是否可以为肩部手术提供外科麻醉。腋神经-肩胛上神经联合阻滞将肩部阻滞分为不同部分加以实施的的想法可以归功于DarcyPrices。然而，Price在年提出的腋神经和肩胛上神经阻滞的组合忽略了胸外侧神经和肩胛下神经的作用。因此，在我们年论述中，认为肩胛上-腋神经阻滞联合应用可能会为肩部小手术提供足够的镇痛，但在大手术方面不如ISB，因为它们导致术中阿片类药物需求更高，术后即刻疼痛/阿片类药物消耗增加，患者满意度降低。自年以来，两项RCT比较了ISB和腋神经-肩胛上神经阻滞，结论迥异。一项发现两组之间没有镇痛差异，另一项的结果与前期研究相一致（ISB可降低术后8小时疼痛强度，减少镇痛药物剂量）。因此，累积的证据并不支持在大型肩部手术中使用腋神经-肩胛上神经联合阻滞。锁骨下臂丛-肩胛上臂丛神经阻滞锁骨下入路以臂丛神经束为靶点，胸外侧神经(外侧束)、肩胛下神经(后束)和腋神经(后束)，而肩胛上神经阻滞则麻醉支配肩关节的剩余神经。此外，锁骨下入路可以定位整个三条神经束，也可以选择外侧束和后束。反过来，肩胛上神经阻滞可以采用前路或后路。到目前为止，有两项RCT比较了ISB和锁骨下-肩胛上联合阻滞。在第一个试验中，Aliste等发现，尽管HDP为0%，但联合锁骨下-后路肩胛上阻滞在术后最初(0.5h)比ISB的疼痛评分更高。Aliste等将这种镇痛差异归因于胸外侧神经和肩胛下神经的不完全阻滞。由于肩胛上神经阻滞采用的是后路法，部分神经分支阻滞不全。在第二个试验中，Taha等得出结论，锁骨下神经阻滞和前路肩胛上神经阻滞联合使用可提供与ISB相同的镇痛效果。此外，前路肩胛上神经阻滞和锁骨旁臂丛神经阻滞的组合甚至被认为可以实现关节镜下肩部手术的外科麻醉。然而，Taha等也观察到锁骨下-前路肩胛组中HDP为6%。由于锁骨下臂丛和肩胛上神经阻滞均有可能发生HDP，事后探究谁是主因非常困难。因此，后续研究可以聚焦于小剂量（小于20ml）锁骨下神经阻滞和小剂量（小于5ml）前路阻滞是否在避免HDP的情况下实现术后镇痛和外科麻醉。对当前认知的总结综上所述，目前只有一项肋锁间隙神经阻滞的临床试验既能提供与ISB相同的术后镇痛也可以把HDP的发生率降低为0。但是，未来仍需大样本试验来确认该结果。另外，未来仍需试验来确定肋锁间隙神经阻滞能否提供外科麻醉条件。前路肩胛上神经阻滞可提供和ISB相同的外科麻醉和麻醉镇痛，但是HDP的发生率尚未证实明确。在众多阻滞技术中，锁骨上入路（局麻药注射在侧后方）、上干阻滞、锁骨下-前路肩胛上联合阻滞可以提供与ISB相似镇痛的同时，HDP的发生率可以小于10%，所以值得进一步研究。或许仅仅是减少局麻药的剂量就可以避开HDP。若果真如此，接下来就可以去研究这些阻滞方法是否能够提供外科麻醉。未来的研究方向在过去的3年里，通过世界各地的多个研究团队的共同努力，使得保留膈肌运动功能的神经阻滞方法的临床研究能够与保留股四头肌肌力的神经阻滞研究并肩而立，也已经有许多取代ISB的阻滞方法。尽管目前只有肋锁间隙入路阻滞看似可以避免HDP，但如前述，锁骨上入路（局麻药注射在侧后方）、上干阻滞、锁骨下-前路肩胛上联合阻滞仍然值得我们继续去研究。未来的RCT研究不应再局限于术后镇痛，而是要拓展到外科麻醉。还有，各种阻滞技术留置导管持续镇痛条件下因为局麻药的积聚是否会影响HDP的发生。如果这个研究势头持续下来，再过3年，这个领域的麻醉镇痛问题基本上就能完美解决。

骨麻征途的点评

随着社会的老龄化，肩关节疼痛方面的问题越来越多。很多患者因为退行性疾病或者创伤需要做肩关节手术，其中又以微创腔镜为主。起初，我们都是用一个简单的插管全麻来解决。然而，患者术后剧烈的关节内疼痛（堪比膝关节置换术后）让我们意识到肩关节镜手术的麻醉没有这么简单。于是，全麻基础上复合肌间沟臂丛-颈浅丛的麻醉方式开始兴起。然而，随着临床探索的不断深入，我们发现颈浅丛阻滞是意义不大。肌间沟臂丛的副作用也逐步显现：膈神经阻滞、HONER综合征、声音嘶哑，还有术后长时间的上肢无力导致的患者不适感（这一点非常重要，也是影响患者满意度的重要原因之一），这与我们提倡的精准麻醉和ERAS相去甚远。

那么有没有更好的阻滞方法呢，特别是在减少膈肌麻痹（HDP）方面。答案是肯定的，为了实现这个目的，世界上很多课题组对改进阻滞方法进行了研究，有锁骨上臂丛阻滞、前（后）路肩胛上神经+腋神经阻滞、锁骨下阻滞、臂丛上干阻滞以及肋锁间隙阻滞等，再施以不同浓度、不同剂量的局麻药，取得了很多进展，也同时衍生出了许多问题。本文作者回顾了过去三年的肩关节镜神经阻滞方面的高质量的临床研究后认为：（1）肌间沟臂丛神经阻滞虽然术后镇痛效果好，但是不良反应太多，应该被取代；（2）锁骨上、下臂丛阻滞和臂丛上干阻滞以及前路肩胛上神经阻滞都是很好的替代方法，可以产生良好的镇痛效果，又可以降低HDP发生率，但还是不能避免；（3）肋锁间隙入路阻滞是目前唯一报道的HDP为0的临床研究；（4）未来的研究方向应该聚焦于肋锁间隙入路阻滞和上述其他阻滞方法低容量局麻药镇痛效果的研究，以及这些方法是否能产生独立的外科麻醉效果。

对此，笔者深表赞同，也已经开始了相关的临床研究，取得了较好的预试验结果。但是，个人对肋锁间隙入路阻滞用于肩关节镜麻醉不太看好。原因有三。其一，此入路20ml容量下大概率只是阻滞了臂丛的“束“（当然不排除有部分患者可以到达“股”），可以达到除上臂内侧外上肢基本都被麻醉的效果，腋神经也可以阻滞完全，三角肌入路切口无痛。但是，肩胛上神经来源于上干，肋锁间隙注药其被阻滞的可能性很小，肩关节腔内的疼痛可能无法消除，而复合全麻条件下，这个缺点可能被掩盖掉。其二，肋锁间隙入路会导致上臂和前臂的完全阻滞，患者术后胳膊动不了，手也不能抬，手指也无法转动，患者满意度低，这些在我看来都是不良反应，因为我们想要的仅仅是肩部麻醉就可以，越精准越好。其三，通过复习肋锁间隙入路阻滞这篇文献，我们发现文中对HDP的定义（平静呼吸下，膈肌不运动或者用力吸气时膈肌不运动）与其他文献不一样（膈肌动度较阻滞前减少75%以上），也就是前者HDP的定义更加宽泛，容易出现0这样的结果。当然，此三条仅仅属于个人观点，有待于后续临床试验的验证。总之，肩关节镜的麻醉有其特殊之处，ERAS时代，越精准越好。在过去的3年里，通过世界各地的多个研究团队的共同努力，使得保留膈肌运动功能的神经阻滞方法的临床研究能够与保留股四头肌肌力的神经阻滞研究并肩而立，也已经出现了许多取代ISB的阻滞方法，未来的研究方向应该聚焦于这些阻滞方法避免HDP和去全麻化，以及置管持续术后镇痛或者单针阻滞桥接静脉（或口服）镇痛。

（编译：纪瑞华；点评：李永华）

（本栏目由仙琚制药公益支持）

原始文献：TranDeQ,LayeraSebastián,BravoDanielaetal.Diaphragm-sparingnerveblocksforshouldersurgery,revisited.[J].RegAnesthPainMed,,Doi:10./rapm--908.

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