面神经麻痹病因那么多，这个容易误诊，还很

导读

对于临床表现为面神经麻痹的患者，最容易想到的便是外周性和中枢性的鉴别。不过，中枢性疾病引起面神经麻痹固然危险，一些易于被忽视的少见面神经麻痹病因同样可能致命，医生应当对此有一定警觉。此前BMJ便报道了这样一个病例，在此与大家分享。

病例回顾

75岁男性，由于从高处掉下来导致头皮裂伤，并进行了缝合。伤后2天，患者出现了左侧上睑下垂，伤后13天进一步出现了面部麻痹和吞咽困难。患者于伤后15天至急诊科就诊。

体格检查和辅助检查

体格检查发现颈部僵硬，左侧周围面神经麻痹和左侧眼睑下垂，但没有肢体无力和深腱反射受抑制的症状。

患者的全血细胞计数和生化检查均在正常范围内，脑CT和MRI也未见显著异常。脑脊液检查中，白细胞计数、蛋白质和葡萄糖也都在正常范围。

鉴别诊断

面神经麻痹患者最重要的鉴别诊断是脑卒中和脑炎/脑膜炎，然而影像学检查和脑脊液检查排除了这些疾病的可能性。

虽然考虑到特发性面神经麻痹（Bell麻痹）的可能性，但眼睑下垂和吞咽困难并不是典型的表现。而尽管患者缺乏四肢无力的症状，但由于吉兰巴雷综合征可能会导致面部麻痹和延髓性麻痹，因此经治医生当时对此产生了怀疑。

诊治过程

入院后不久，患者便出现了大量误吸，并接受了气管插管。插管过程中并不需要给予患者肌松药物。考虑吉兰巴雷综合征，经治医生给予其静脉内免疫球蛋白治疗，但症状并未得到改善。

伤后24天患者拔管，在这一时间点，患者仅能张口至手指宽度的程度。由于面部肌肉痉挛，患者出现了苦笑面容（图1左）。此时经治医生意识到了头部破伤风的可能性，对患者头部伤口进行采样培养，显示革兰阳性杆菌和破伤风梭菌。

患者由于严重吞咽困难而接受了重新插管，给予其青霉素G和人破伤风免疫球蛋白。患者在伤后35天成功拔管，并且在伤后69天出院，未遗留神经系统后遗症（图1右）。

图1患者的面部症状变化

左图显示患者伤后第24天首次拔管后出现了张口受限和苦笑面容；右图显示患者出院前症状完全消失

病例启示

本病例从误诊到确定诊断并治疗的全过程，在两个方面给我们提了个醒。

面神经麻痹，需要考虑到头部破伤风

首先，头部破伤风是一种需要紧急干预的疾病，有2/3的患者会发展为全身性破伤风，总体死亡率达15%～30%。因此虽然并不多见，但头部破伤风应当作为面神经麻痹的重要鉴别诊断纳入考虑。

头部破伤风主要表现为一个或多个颅神经的受累，引起颅神经麻痹和张口受限，仅占所有破伤风病例的0.9%～3.0%。目前，特发性面神经麻痹的相关指南和综述大多仅包括脑卒中、面神经肿瘤、吉兰巴雷综合征、多发性硬化、中耳炎、结节病等，而未包括头部破伤风。

虽然头部破伤风患者的张口受限症状常在面神经麻痹发生之前出现或同时出现，但临床医生应当意识到，张口受限也可能发生在面神经麻痹之后。由于张口受限是头部破伤风的一个重要症状，因此如果没有及时确认到这种症状，也可能导致面神经麻痹患者的误诊。

插管患者面部症状莫忽视

其次，临床医生可能会忽略口腔插管患者的张口受限和苦笑面容。回想一下为什么没有及时发现本例患者的面部症状，可能是由于患者接受插管之后，用于固定气管导管的装置挡住了患者的面部。

通常在插管之后，医生会使用胶带或特定的装置将气管导管固定到位，医院使用了特殊的口腔气管插管紧固装置。该装置具有减少呼吸机相关性肺炎和口腔压力性溃疡的优点，但也部分挡住了患者的脸颊、鼻子和嘴巴。因此，如果使用这种类型的导管固定装置，临床医生可能无法查看和识别患者的面部症状。

总之，张口受限和苦笑面容是头部破伤风的主要症状，但在口腔插管患者中可能会被忽略。头面部破伤风是面神经麻痹的一种罕见而严重的病因，应作为面神经麻痹的鉴别诊断的优先事项。

医脉通编译自：KotaniY,KuboK,OtsuS,etal.Cephalictetanusasadifferentialdiagnosisoffacialnervepalsy[J].BMJcasereports,.

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