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糖尿病黄斑水肿治疗方案的选择及需要关注的
▲ 疑问，DME治疗的目的是改善和维持患者的视力。DME患者黄斑区域的长期水肿对视网膜光感受器的影响，特别是视锥细胞的损伤是引起视力障碍的原因，组织水肿的消失是视功能恢复的解剖学基础，因此DME治疗的目标是消除黄斑区水肿，而水肿的吸收程度是疗效的判断指标[6]。但由于部分DME患者受到病程长、感光细胞受到不可逆损伤以及伴有影响视功能的黄斑区视网膜渗出等因素的影响，即使水肿消失后视力仍难以恢复或提高，眼科医师在判断疗效时这些患者仍应视为治疗有效，OCT可为黄斑水肿改善程度的评估及视功能预后的判断提供有用的信息[6-8]。因此DME治疗前眼科医师应与患者进行充分地沟通，使患者理解DME治疗的意义和目标。
2国际及中国制定的DME治疗指南的解读
自年起，多个国家或地区的眼科学会和相关组织均制订了DME的治疗指南，强调抗VEGF疗法是DME治疗的一线或核心治疗方法，由于抗VEGF治疗在提高和维持视力方面较其他方法更有优势，因此一旦DME患者视力受损，则应尽快行抗VEGF治疗，而对视力未受损或轻微损伤的患者则可采用既往推荐的光凝方法。如年美国和年澳大利亚的DME治疗指南中将视力低于20/30（0.7）作为选择抗VEGF治疗的标准[6]，而病变未累及中心凹、视力＞0.7的患者则可采用传统的激光光凝治疗，同时还强调应用OCT对DME的治疗过程进行监测，眼科医师应通过观察治疗过程中黄斑区视网膜的形态学变化及视力改变对DME水肿程度、中心凹是否累及和疗效的影响进行综合判断。年中华医学会眼底病学组讨论制定的中国人群“糖尿病视网膜病变诊疗路径”指出，DME分为局灶性水肿和弥漫性水肿，局灶性水肿首选激光光凝或联合抗VEGF治疗，弥漫性水肿则首选抗VEGF疗法或糖皮质激素药物，强调了不同水肿类型治疗方法不同[7]。局灶性水肿即为具有临床意义的黄斑水肿，多数患者荧光素眼底血管造影（fluorescencefundusangiography，FFA）可见血管瘤的点状荧光素渗漏病灶，对这些病灶直接光凝疗效确切，这种局限性激光光凝疗法效果好，损伤轻微，成本低，仍可作为这类患者的首选治疗方法，而弥漫性黄斑水肿往往无明确的渗漏病灶，应选择抗VEGF疗法或成本较低的糖皮质激素药物治疗。中国DME治疗指南是结合国情制定的，已达到低治疗成本和良好收益的目标。临床上治疗方案的选择应结合患者的自身条件，如患者对视功能的要求、治疗后反应、合理的个体化情况等。
3DME抗VEGF治疗方案的选择
研究表明，抗VEGF疗法较激光光凝疗法视力改善明显，这是抗VEGF疗法逐渐成为一线或核心治疗方法的主要原因。与AMD相比，针对DME抗VEGF疗法具体操作的方案研究很少，在多项循证医学研究中标准也并不统一[9-12]，中国DME的治疗指南中亦未明确。年，中华医学会眼底病学组召开的DME专家顾问会对此作了补充，建议采用每月玻璃体腔注射1次，连续3个月后根据病情进行选择的方案，即所谓3+Prn方式，病情稳定后随访间隔时间可改为2~3个月。而国外对DME的抗VEGF治疗多数采用每个月玻璃体腔注射1次，连续注射6个月，以后根据病情选择治疗的方案，病情复发者可采用抗VEGF疗法或联合激光光凝[13]，抗VEGF连续治疗方案应根据患者的条件、病情状况来选择或制定。
4DME激光光凝的治疗作用和方案
抗VEGF疗法成为DME核心治疗的理念逐渐为大家所接受，而作为既往治疗金标准的激光疗法的价值和地位及应用成为临床医师讨论的热点[2,5,7]。由于抗VEGF疗法有治疗DME周期长、易复发、价格昂贵、玻璃体腔注射过程有感染的风险等缺点，因此尽量减少注射次数是优化DME治疗方案的内容之一。长期、多次的玻璃体腔注射抗VEGF药物并不符合目前的国情。在抗VEGF疗法未应用时代，激光光凝是DME主要治疗方法，特别是对临床意义上的黄斑水肿者疗效较好，对有明确渗漏病灶者直接激光光凝疗效确切[14]。在国内外DME的各种治疗指南中，激光光凝仍为可选择的治疗方法之一，特别是中国的DME治疗指南指出，激光疗法可作为局灶性DME首选的治疗方法[7]。目前，激光疗法在DME治疗中的应用方法为：指南中所提出的适应证是针对DME复发者及减少抗VEGF注射次数者，这些患者可采取激光光凝和抗VEGF药物联合疗法。与单独抗VEGF相比，这种联合疗法可略减少抗VEGF药物的注射次数，但视力获益的结果相似。一项长期的研究结果显示，先每个月玻璃体腔注射抗VEGF药物连续6个月再联合激光疗法的患者较初始就进行联合治疗的患者视力改善更明显，但注射次数稍多[15]。视力差（低于0.5）、水肿严重（高度≥μm）的患者行激光光凝与抗VEGF药物联合治疗后的视力低于单独接受抗VEGF治疗者，提示激光疗法有损伤视功能的风险。黄斑水肿严重时所需的激光能量大，效果不明显，而联合治疗时，抗VEGF药物玻璃体腔注射后1～2周水肿可减轻或消退，此时进行光凝可提高疗效，降低所需的激光能量，减少激光光凝带来的损伤[16]。目前微脉冲和阈值下激光已用于临床，可减少传统激光光凝的不良反应。
5糖皮质激素药物在DME治疗中的应用
多种炎性因子参与DME的发生和发展过程，糖皮质激素的应用对DME有明确的疗效。FDA及欧盟已批准长效地塞米松缓释剂（OzurDex）用于DME的治疗[17]。研究表明，糖皮质激素类药物玻璃体腔注射后前4个月疗效与抗VEGF药物玻璃体腔注射相当，但糖皮质激素治疗后可引起眼压升高和白内障形成，故糖皮质激素不宜作为单独及长期治疗DME的方法，更适合作为一种辅助疗法或在短期治疗方案中使用，如针对复发性DME的联合疗法或作为抗VEGF药物治疗效果不佳者的替代疗法[18]。中国指南中建议将其作为弥漫性黄斑水肿的一线治疗方案的补充。值得期待的是，近期已研发了多种具有糖皮质激素类似作用、但无糖皮质激素类药物不良反应的抗炎性因子药物，将会为DME的治疗带来新的希望。
6复发性DME的治疗原则
眼科医师必须认识到，DME是糖尿病的并发症，是不可治愈的，目前的治疗方法只能缓解或控制病情的进展，因此DME治疗是不断复发又不断再治疗的过程。对于多次复发的患者治疗过程中应注意以下几个方面：（1）强调综合治疗糖尿病患者的高糖化血红蛋白水平、高血压、高血脂等全身状况与DME的复发密切相关，控制相关的全身风险指标是DME综合治疗的主要目标[3,19]。（2）视网膜组织的血循环状况视网膜无灌注区是DME复发的常见原因之一，多次复发的DME患者应该行荧光素眼底血管造影检查，特别是行眼底广角造影可发现以往无法观察的视网膜周边区域，一旦发现无灌注区时应及时行区域性光凝治疗[20]。（3）黄斑区视网膜玻璃体界面的检查和评估黄斑前膜、玻璃体牵引是影响黄斑水肿吸收或导致病变复发的原因之一[21]，高分辨OCT可发现玻璃体皮质与黄斑区视网膜的粘连及其影响。（4）规范的治疗可降低DME复发的风险，我们应遵循基于循证医学的研究和临床实践指南的建议或推荐意见，选择合适的治疗方案，使所用的疗法发挥最大的治疗作用。
7小结
自从抗VEGF药物玻璃体腔注射用于DME的治疗以来，其在提高视力方面的独特优势已引起鍖椾含娌荤枟鐧界櫆椋庤垂澶氬皯閽?浜戝崡鐧界櫆椋庢潈濞佸尰闄?
