青光眼治疗的伦理思考首先不要造成伤害

来自瑞士苏黎世屈光与眼科手术研究所的Wegner，就Garway教授等近日发表的「拉坦前列素治疗开角型青光眼的多中心安慰剂随机对照试验」的相关伦理学问题进行了思考，相关内容于年8月15日发布在Thelancet。

世界医学大会赫尔辛基宣言提出：对新的干预措施的受益、风险、负担和有效性的检验必须与当前经过证明的最佳干预措施相比较，但以下情况可以例外：当不存在当前经过证明的干预措施时，安慰剂或不治疗是可以接受的；或由于令人信服的或科学上有根据的方法学理由，有必要使用安慰剂来确定一项干预措施的疗效或安全性，而且接受安慰剂或无治疗的病人不会遭受任何严重的或不可逆的伤害的风险。

该课题包括青光眼早期表现研究、正常眼压性青光眼协作研究、治疗开角型青光眼的随机对照试验的系统评价。

课题中开角型青光眼或正常眼压型青光眼这两组的对照组均为假手术组，不采取治疗措施，给患者造成的不可逆视野损伤情况比治疗组严重。

课题在5年后终止，试验结果是可预测的，对假手术组存在明显伤害。因为，不治疗就是伤害。

Wegner认为此课题与世界医学大会赫尔辛基宣言相矛盾。

Garway教授赞同「不要伤害」的原则，因此，判定受试者到底有没有受到伤害至关重要。他表明，此课题中对受试者的指标监测比常规的临床试验更密切，判定视野是否恶化的标准也更严苛。即使目前并没有单一的方法来确定青光眼致盲，青光眼严重程度相关的最佳视野指标也不甚清楚。

课题中规定，视野缩小的标准为单眼减少1-6db，75%的受试者的视野缩小＜2-6db，89%的受试者仅单眼视野缩小。直到实验结束，所引起的视野损伤都不足以影响受试者们的生活质量，因此，Garway教授认为，受试者并没有受到伤害。

他指出英国青光眼治疗研究项目（UKGTS）中，给予受试者安慰剂后2年的观察期中，2/3的受试者没有发现明显的视野缩小。早期青光眼试验中，超过30%的受试者在随访6年中未接受治疗。

UKGTS旨在通过评估风险因素，来分析哪些患者不需立即治疗，哪些患者可能从积极治疗中获益。以便于向患者介绍治疗方案时，同时考虑可能带来的伤害、副作用、降低生活质量等情况，患者充分了解后，自行选择是否接受治疗。

目前的医疗环境中，普遍存在过度医疗的问题，积极的预防措施、对卫生统计和医疗风险认识的不足都有可能导致过度医疗，也有专家明确提出过度医疗会带来伤害。

因此，鉴于目前很多青光眼患者暂时不需要治疗，在临床诊治时应结合患者自身情况，充分考虑各方面因素，积极治疗的同时避免过度医疗，这也是广大临床医生应重视的伦理学问题。

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