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苏世独例重视眼压波动nbsp

张恒丽唐广贤医院

编者按

　　多年来循证（evidence-based）医学对临床实践的指导使我们深知，前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物，但临床实践中患者的病情千变万化，其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出，药物治疗是最常用的初始治疗，为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步，《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例　　患者女，33岁，主诉左眼间断性胀痛3个月，加重1周。患者于3个月前无明显诱因出现左眼胀痛，休息后不缓解，医院，眼压为“右眼22mmHg、左眼50mmHg”，诊断为“原发性开角型青光眼”，给予左眼“酒石酸溴莫尼定滴眼液（每日2次）、卡替洛尔滴眼液（每日2次）、贝美前列素滴眼液（每日1次）、布林佐胺滴眼液（每日2次）”降眼压治疗。患者自觉症状改善，未定期复查，1周前左眼不适、症状再次加重，就诊我院。既往史、家族史、个人史无特殊。

　　既往眼病史：1年前行“右眼青光眼引流阀植入术”，术后眼压控制差，目前应用“贝美前列素滴眼液（每日1次）、布林佐胺滴眼液（每日2次）”降眼压治疗。

　　眼部检查

　　视力：右眼0.3、左眼1.0，眼压：右眼21mmHg、左眼30mmHg，右眼颞上方引流盘周围球结膜局限、隆起，结膜无充血，角膜透明，前房中央深度6CT，周边前房深度＞1CT，引流管在位、管口通畅，虹膜纹理清，瞳孔对光反射存在，晶状体后囊混浊，眼底：视盘边界清，C/D≈1.0、弥散性RNFLD，视网膜血管比例及走行未见明显异常，视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光不清；左眼角膜透明，前房中央深度6CT，周边前房深度＞1CT，虹膜纹理清，瞳孔对光反射存在，晶状体透明，眼底：视盘边界清，C/D≈0.5、视网膜血管比例及走行未见明显异常，视网膜未见出血及渗出，黄斑中心凹反光清（图1）。房角镜检查：双眼房角入口＞20°，周边虹膜平坦，双眼静态全周房角可见睫状体带。视野检查：右眼鼻侧阶梯（MD：-9.68dB），左眼正常（MD：-1.41dB）（图2）。OCT：右眼神经纤维层变薄，左眼神经纤维层厚度正常（图3）。中央角膜厚度：右眼μm、左眼μm。24小时眼压：右眼峰值35mmHg、谷值21mmHg，左眼峰值40mmHg、谷值29mmHg；眼轴：右眼24.76mm，左眼24.82mm。

图1.双眼杯盘比

图2.双眼视野检查结果

图3.双眼OCT检查结果

　　诊断

　　1.双眼原发性开角型青光眼；

　　2.右眼抗青光眼术后、眼压失控。

　　手术方式

　　右眼滤过区瘢痕组织切除，左眼深层巩膜切除+小梁切除手术，术中两眼均使用丝裂霉素。

　　术后处理及随访

　　术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏。1周内双眼滤过区弥散隆起，眼压：右眼11mmHg、左眼10mmHg。术后第2周双眼滤过泡弥散，眼压：右眼12mmHg、左眼9mmHg。术后第4周右眼引流盘周围局限，滤过区隆起，眼压20mmHg，给予局部按摩，左眼滤过泡弥散隆起，眼压12mmHg，病情稳定。术后第6周，右眼滤过区局限，引流盘包裹，给予滤过区针刺剥离联合使用丝裂霉素。剥离后2周内眼压控制在10mmHg，滤过区弥散，3周后开始局部按摩，眼压控制理想。剥离后6周，滤过区趋于局限，眼压升高至21mmHg，局部按摩效果差，给予“曲伏前列素滴眼液点右眼（每晚1次）”观察病情变化，用药后1月右眼眼压12mmHg，观察病情变化，至用药后3个月复测24小时眼压，右眼峰值14mmHg、谷值11mmHg，左眼峰值15mmHg、谷值12mmHg。至末次随访患者OCT及视野检查均显示病情平稳。

专家简介

唐广贤，眼科主任医师，硕士生导师，中华医学会眼科学分会青光眼学组委员，中国医师协会眼科分会委员，省医学会眼科学会常委，省医师学会委员，省妇幼保健协会、儿童眼保健暨眼病防治委员会副主任委员，石家庄市眼科疾病质控中心副主任，现任医院副院长。

点评

　　青光眼是最常见的不可逆性致盲眼病，安全有效持久地将眼压控制在目标眼压水平是治疗的关键。手术治疗尤其是滤过手术仍然是目前青光眼最主要治疗手段之一。滤过道瘢痕化始终是制约手术疗效的最重要因素。本例患者初次就诊我院时双眼使用多种降眼压药物，眼部不适症状已有显现。基于年轻患者、眼表问题及眼底晚期青光眼改变等综合因素考虑，患者入院后首选手术治疗，右眼给予滤过区瘢痕切除，重新建立滤过通道达到降眼压目的，考虑该患者术后瘢痕化较重，因此，左眼行小梁切除联合深层巩膜切除，目的是增加患者远期手术疗效。根据多年的临床观察，对于年轻的青光眼患者，滤过手术中联合深层巩膜切除，术后远期眼压控制效果较单纯小梁切除术更佳。随访中发现，该患者右眼眼压控制不理想，左眼青光眼术后眼压控制良好，病情稳定。

　　因患者右眼先后接受过引流阀植入术、滤过区瘢痕组织切除及滤过区针刺剥离，均因滤过道瘢痕化而告失败。另外右眼为晚期青光眼，视功能已经损害严重，所以患者对再次手术的思想压力很大。因此，对该患者暂不考虑再次手术治疗，而给予药物干预。目前药物治疗以局部用药为主，主要包括前列腺素类制剂、β受体阻滞剂、α激动剂、碳酸酐酶抑制剂和拟胆碱类药物。原则上，根据患者的视功能、眼压的波动幅度及眼底改变制定目标眼压，从而选择精准药物进行个体化降眼压治疗。众多临床研究及笔者的多年临床观察发现，用药种类及点药次数的增多，不仅增加了患者的眼表疾患及不适症状，而且大幅降低了患者用药的依从性。

　　目前，前列腺素衍生物已成为治疗开角型青光眼的一线用药，因其安全性、可耐受性、有效性、持续性和使用频次少而受青光眼医生和患者青睐。曲伏前列素对FP前列腺类受体有高度选择性和亲和力，其主要通过葡萄膜巩膜外引流和压力敏感的小梁网途径降低眼压。相对于β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等抑制房水生成的药物，其更加符合房水动力学和生理学，因睫状体上腔压（＜10mmHg）远低于上巩膜静脉压（=10mmHg），其外引流压差远大于小梁网通路，从而有利于眼压峰值和谷值整体水平的大幅度降低，并缩小眼压的昼夜波动。考虑到该患者24小时眼压波动较大，眼部不适等因素，最终选择了给予曲伏前列素滴眼液点右眼治疗（每晚1次），随访过程中，通过观察24小时眼压变化、患者右眼功能及结构的变化情况，发现该患者目前病情控制稳定。

　　青光眼患者的个体化和精准化治疗至关重要，对于某个个体而言，设定目标眼压应该考虑到诸多因素：年龄、病情、中央角膜厚度（CCT）、杯盘比、视野、血压及全身状况等等。依据青光眼诊疗共识及大量研究报道，以视野平均缺损指数(MD)和C/D进展情况进行疾病分期：早期患者MD≤6dB，中期（进展期）患者6dB＜MD≤12dB；晚期患者MD＞12dB。早期患者目标眼压设定为≤18mmHg；中期（进展期）患者目标眼压设定为≤16mmHg；晚期患者目标眼压设定为≤12mmHg。对于年轻患者，青光眼晚期改变，角膜尤其偏薄的患者，目标眼压须设在12mmHg以下，这样在有生之年才能拥有更长时间的视力年。对于本例患者，右眼角膜厚度基本正常，眼底晚期改变，24小时眼压监测峰值眼压最好控制在12mmHg以下，并定期（3~4个月）复测视野以检测其视功能的损害速度，从而更好地指导临床，重新设计目标眼压，保护视功能。

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