近视科普系列之四说说后巩膜加固术治疗高度

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但6岁以下儿童如果近视超过-4D、8岁以下儿童近视超过-5D也被称为高度近视。常表现为眼轴延长，在眼轴不断增长的过程中，眼球壁各层向后扩张形成葡萄肿，从而导致玻璃体混浊、液化，视网膜、脉络膜萎缩，视网膜裂孔，黄斑变性等一系列病理改变，造成视功能严重损害，甚至失明。

图1：高度近视视网膜脉络膜萎缩

如果把眼球比喻成一个气球的话，那么高度近视的眼球就犹如不断被吹大变薄的气球，逐渐走向"吹爆的危险。

图2：高度近视视网膜裂孔、视网膜脱离

高度近视眼轴在增长的过程中，不仅眼内组织会发生变化，眼球最外层的相对较为结实的巩膜组织（俗称"眼白"）也发生着一系列的代谢紊乱而变薄。

目前对控制高度近视最为有效的治疗手段是：后巩膜加固手术。该手术可以机械性的加强巩膜，使眼球壁增厚变结实，眼轴增长的速度减慢从而减缓近视发展。同时还可改善脉络膜、视网膜的血液循环而提高视功能，防止或减少严重并发症的发生。国内外大量研究表明，后巩膜加固术在预防、治疗高度近视病程进展中具有良好的疗效，是目前治疗和控制高度近视的主要方法。那我们来了解一下后巩膜加固手术吧。

1、什么是后巩膜加固术？

后巩膜加固术是应用异体的生物材料或人工合成的材料加固眼球后极部巩膜，阻止后极部的巩膜进行性扩张和眼轴进行性延长，以期阻止或缓解近视发展的一种手术。

2、后巩膜加固术如何控制近视增长？

该手术的作用机理主要是：①机械性加强后部巩膜。植入的材料逐渐与受体（接受手术的患者）巩膜融合为一体，加强患者的巩膜，阻止眼球扩张、眼轴延长从而延缓近视的进展。②改善脉络膜和视网膜血供。当植入材料在与自身巩膜融合的过程中，机体会产生一系列免疫反应，促进新的血管网长入，从而加强眼部的血液循环，达到改善高度近视眼睛的"营养状况",避免发生高度近视性眼底病变。③减轻玻璃体及后巩膜葡萄肿对视网膜的牵拉反应，改善由于牵拉而导致的视网膜劈裂等眼底病变。

3、后巩膜加固手术用什么材料做？

手术材料的选择通常分为两大类：生物性材料和非生物性材料。生物性材料主要有：异体巩膜、硬脑膜、自体阔筋膜、肋软骨、去细胞异体真皮、脐带、牛心包生物补片等。非生物性材料主要有：聚酯纤维网、硅胶、明胶海绵、聚四氟乙烯树脂等。非生物性材料的优点使获取较为容易，但缺点是不易于患者的巩膜融合，新生血管不易长入，不能改善眼内组织的血液循环。生物性材料的优点是容易与患者的巩膜融合，但是来源较为困难。所以总体上说，使用生物性材料的手术效果要优于非生物性材料。而且，越与人体巩膜组织相接近的材料，生物相容性越好，越不容易发生排斥反应。因此，异体巩膜是后巩膜加固手术的最佳植入材料。

4、后巩膜加固术怎么做？

传统的手术方法通常被称作“兜带术“，是将一条植入物从眼球前部伸向后部，放置于下斜肌与视神经之间，从而加强眼球后部的巩膜组织。但是操作较为困难，有时为了手术视野暴露好，还需要暂时将外直肌切断，所以手术时间长，且植入物距离视神经很近，容易对视神经造成损伤。

北医三院采用的后巩膜加固术是经过改良的术式，是一种微创手术。利用下斜肌止端与眼内后极部重要结构“黄斑“的毗邻关系作为手术定位的重要标志，在显微镜直视下将一定大小的圆形异体巩膜片植入眼球后部，完整的保护和加强眼球后极部区域，使得手术效果可视、确切。在保证手术成功率大幅增加的同时，依靠患者眼球自身组织，如眼外肌和眼球筋膜组织固定移植的巩膜片，仅仅需要在巩膜前端做一针固定缝线即可，使得手术步骤简单，手术时间大大缩短（15分钟左右），从而进一步增强了手术的安全性。使用组织相容性好的异体巩膜作为植入材料，也大大降低了排斥反应的发生率。因此，改良的后巩膜加固术是微创且效果肯定的。

5、什么人适合做后巩膜加固术？

(1)眼B超提示“眼球后巩膜葡萄肿”；

(2)高度近视（成人-6D，儿童-4D）

(3)近视增长快，屈光度每年增加超过1.0D；

(4)眼底出现明显高度近视性视网膜脉络膜退行性变；

(5)排除曲率性近视及其他眼部疾病。

再看看临床具体的病例吧。

病例1.患者李XX，女，4岁，因“体检时发现视力差“就诊于北医三院眼科，经检查发现此患儿双眼为高度近视，右眼度，左眼度，矫正视力仅仅能达到右眼0.1，左眼0.05，而且眼轴已经明显增长了（右眼24.53mm，左眼25.45mm），远远超出4岁孩子的眼球大小。于是给孩子做了双眼后巩膜加固手术，并且术后尽早开始弱视训练。经过5年的随访，不仅双眼矫正视力提高到1.0，近视度数并没有增长，反倒是降低了50-75度，眼轴也缩短了0.20-0.34mm。

这个病例提示我们：儿童的高度近视的发生通常是先天性的，由于在视觉发育的关键期内未给与及时矫正，所以患儿看远看近均不能形成清晰物象，导致弱视的发生。弱视的治疗需要尽早，并且需要通过强化训练促进弱视眼的视觉发育，因此弱视治疗本身可能会导致孩子近视增长快，再加上儿童生长发育的特点，近视每年都会以一定的速度增长。所以及时给患儿进行后巩膜加固手术，在有效控制近视增长的前提下再进行弱视训练才是提高、改善高度近视性弱视儿童视功能的根本策略。

病例2.患者高X，男，42岁，因“左眼视物模糊变形3个月”就诊于北医三院眼科，经检查发现双眼高度近视：右眼戴1度近视镜片，视力仅能矫正到0.15，左眼近视度，矫正视力仅有0.1。并且同时患有轻度白内障，眼底呈高度近视的眼底病变，如下图：

眼B超提示：双眼后巩膜葡萄肿；眼轴测量：右眼34.77mm，左眼34.16mm。

OCT检查提示：双眼视网膜劈裂、左眼黄斑前膜。

治疗方案：先行左眼后巩膜加固手术，再行玻璃体切除及黄斑前膜手术。手术后两周复查左眼矫正视力提高至0.3，视网膜劈裂情况明显好转。眼内玻切手术也可暂时不需要做，进一步观察。

这个病例提示我们：眼轴过长、后巩膜葡萄肿是高度近视发生眼底病变的根本原因，由于眼轴的不断增长使得玻璃体对视网膜产生向内的牵引，同时向后膨出的后巩膜葡萄肿也会产生对视网膜组织向外方向的牵拉力。治疗时首先选择微创的外路后巩膜加固手术大大缓解了由于后巩膜葡萄肿导致的牵拉，明显改善视网膜劈裂的严重程度，因此也可以避免实施更为复杂的眼内玻切手术。此外，后巩膜加固手术还可通过改善患者的视网膜脉络膜的血供而提高矫正视力与视功能，并且可以预防眼底病变的进一步发展。因此，改良的后巩膜加固术在高度近视眼底病变的治疗和预防中具有显著的临床优势。

布娟，医院眼科，副主任医师

中国医师协会青春期医学专业委员会青春期眼保健学组委员、北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会常务委员、北京市自然科学基金委员会评审专家、北京保护健康协会小儿眼科专业委员会秘书、北京医师协会会斜视与小儿眼科分委会委员。医院威尔玛眼科研究所访问学者。主要从事成人斜视与儿童常见眼病的临床及科研教学工作，致力于青少年近视防控、弱视的个性化治疗、各种复杂类型斜视的微创手术、高度近视后巩膜加固手术、先天性眼球震颤等的治疗研究。主持1项国家自然科学基金、1项北京市科委创新课题、2项北京大学林护基金、1项医院种子基金。作为主要参加人员参与了4项国家自然科学基金和1项北京市自然科学基金的研究工作，以第一作者发表在TheAmericanJournalofHumanGenetics、MolecularVision、IndianJOphthalmol及国内核心期刊发表多篇文章。

门诊时间：周一下午、周三上午、周五上午

刘敬，医院眼科，主治医师

国家自然科学基金评审专家、北京眼科学会斜视与小儿眼科分委会委员。师从我国著名的眼科学专家、院士谢立信教授获得眼科学硕士学位。师从著名眼科专家马志中教授获得眼科学博士学位。通过多年的临床工作实践，在角膜塑形镜的验配及青少年近视的防控方面积累了大量的临床经验。并在弱视的个性化治疗、视疲劳的诊治、各种类型的斜视、先天性眼球震颤的显微微创手术治疗、麻痹性斜视等复杂类型斜视的治疗上积累了大量的临床经验。

主持1项北京大学林护基金项目。作为主要参加人员参与了6项国家自然科学基金和1项国家自然科学基金重点项目研究，以第一作者在《眼科研究》等国内核心期刊发表多篇文章。

门诊时间：周一上午、周三下午、周五下午

作者：布娟

编辑：冯云

鹰仔形象设计：北医三院眼科护理团队（版权所有，盗用必究）

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