防治实践到威宁彝族回族苗族自治县人民

白蚀病 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170817/5633246.html

余振球教学查房

高血压患者发生高血压急症/亚急症时，必须就地抢救，避免心血管事件的发生，造成不可挽回的损失。全国各地高血压患者数量庞大，地域分布广，医院找专家诊疗是不现实的。所以我们基层医疗机构的医生要感到责任重大，不断学习，任重而道远。

10月23日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，来到威宁彝族回族苗族自治县（威宁县）医院高血压科进行教学查房。省中心第三十一批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（金沙县游学班）学员参加教学查房。

一、明确诊断，规范治疗余振球教学查房（一）病例资料

51岁，男性患者，因“反复头昏10年，再发1天”入院。省中心第四批短期进修学习班学员、第二十八批游学班班长、威宁县医院高血压科副主任医生宋福松汇报病例如下：

1、病史

现病史：10年前于傍晚出现头昏，为整个头部不清爽感，休息后缓解，医院测血压升高，血压/？mmHg。之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛，无四肢乏力，白昼尿4-5次，夜尿1-2次。10年来头昏反复发作，无加重，均未予以治疗，不规律监测血压波动在-/？mmHg。1天前头昏症状再发加重，性质同前，伴鼻出血，量约30毫升，予以云南白药口服及压迫鼻腔后，鼻出血停止，就诊医院测血压/mmHg。为进一步明确诊治，遂就诊于我院，门诊测血压/mmHg。

既往史：初中、中专、入职、结婚时均未测血压，38岁以前均未测血压，12年前因“双肾结石”于“贵州省医院”行“体外碎石术”，当时测血压未被告知高，10年前因“右眼底出血”于“贵州省医院”行“激光眼底凝血术”，未被告知血压高。

个人史：无吸烟饮酒史。平素口味重，有打鼾，无夜间憋气呼吸困难。

家族史：母亲40岁时诊断“高血压病”。

2、查体

血压：/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹壁紧张。双下肢无水肿，神经系统阴性。

专科体检：右上肢血压/mmHg，左上肢/mmHg。左上肢立位1分钟/mmHg，3分钟/mmHg，5分钟/mmHg。

3、辅查

随机血糖4.8mmol/L。

肾功能：肌酐92umol/L，尿素5.02mmol/L，钾：3.86mmol/L，eGFR79.2ml/min，心肌酶未见异常。

心电图：窦性心律心率65次/分，电轴不偏。

4、入院诊断

1）高血压亚急症

2）高血压原因：原发性可能性大

3）双肾结石

5、处理

予以硝酸甘油泵入

非洛地平缓释片5mgqd

单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd

（二）教授查房1、点评

1）首先予以表扬。该患者入院时血压/mmHg，未找到进行性靶器官损害的证据，诊断高血压亚急症正确。处理上因患者已有鼻出血，予以硝酸甘油静脉降压起效快、安全、调节方便，也是很好的。

2）其次予以批评。硝酸甘油停的太早，硝酸甘油应该连续使用，或撤药前予以口服硝酸酯类药物衔接上。（当场测血压/90mmHg）。

3）不足之处。10年前眼底出血应该属于高血压眼底损害，应该写在现病史中，而不是既往史。专科检查还应测量四肢血压。卧立位血压选择血压较高的一侧上肢进行测量。

2、核实病史

余教授就拿着病历开始教我们怎样看高血压，怎样确定高血压的病程，怎样从症状分析患者症状与高血压相关。

余教授从小学、初中、中师、入职时逐年询问，患者均未测量血压，直至10年前于傍晚出现头昏，人生首次测血压/？mmHg。

余教授问：你10年前有头晕，是怎么样的？

患者回答：下午、傍晚的时候出现头昏。

余教授指出：血压高峰在上午6-8点及下午6-8点。患者在这个高峰时段，符合高血压头昏特点。

余教授问：你星期六、星期天不上班时天头昏吗？

患者回答：不昏。

余教授指出：这也符合高血压头昏特点。原发性醛固酮增多症患者的头昏不分工作、休息；而高血压所致的头昏，在休息、放松状态下会有缓解。

余教授问：你发现血压升高后用药了吗？

患者说：没有。

余教授问：为什么不治疗？

患者回答：怕药物治疗依赖，伤肝、伤肾，自己吃盐吃少了，并且自己吃一些食物调节。

余教授严肃指出：高血压患者低危、中危人群，初诊高血压时，可予以健康生活方式等非药物治疗，数周血压不达标，必须启动药物降压方案。该患者10年前发现高血压时就伴有眼底出血，为靶器官损害，当时就应该立即启动降压治疗。患者怕药物治疗依赖，这是不对的，作为医务人员要及时就诊患者的这种观念，并给予规范诊疗。

余振球按高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害和心血管疾病核实病史，并进行分析，并给出诊疗意见。该患者今日新入院，要及时完善相关检查，特别是寻找靶器官损害和心血管疾病方面，要予以及时发现并治疗。

3、讲解知识点

硝酸甘油是一氧化氮的供体，通过内源性血管内皮舒张因子（一氧化氮）相同的作用机制松弛平滑肌而又不依赖于血管内皮细胞，因此在有病变的血管仍能发挥作用。即扩动脉系统，又扩静脉系统。使用要连续，尤其是心肌梗死、心衰、心绞痛等患者，突然停药容易引起冠脉痉挛加重病情。

高血压眼底病变常规分为四级：

第一级：眼底动脉痉挛、轻度的硬化。

第二级：硬化加重造成对血管的压迫。动脉压迫静脉造成压迹、切迹等。

第三级：眼底渗出、出血。

第四级：视神经乳突水肿。

第三级和第四级为靶器官损害，都会对眼睛的视力造成影响，甚至造成永久性的破坏。

高血压亚急症：是指高血压患者在某种诱因作用下，血压突然升高（一般超过/mmHg），没有进行性心脑肾等重要靶器官功能不全。

二、规范病例，提高水平余振球教学查房（一）病例资料

58岁男患，因“反复头痛30年，发现血压升高2小时”入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：30年无明显诱因出现头痛，部位位于额部，为胀痛，持续数分钟，下午6点明显，无头昏、晕厥及黑朦，自服“头痛粉”或休息后好在，当时未测血压。30年来反复发作，性质同前，均未予以诊治，未测血压。2小时前外伤致右小腿皮肤破溃予以换药，于我院测血压/mmHg，之前无发热，咽痛，无胸闷、胸痛，白昼尿3-5次，夜尿0-1次。

既往史：38岁以前均未测血压，38岁体检未被告知高，38岁至58数岁未测过血压。2岁时诊断“小儿麻痹症”致左下肢活动受限至今，“痛风”病史20年，否认慢性肾病、支气管哮喘、甲亢”病史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。平素口味重，有打鼾史，无夜间憋气及呼吸暂停。

家族史：家族中高血压病史不详。

2、查体

体温：36.4℃，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次71/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹壁紧张。双下肢无水肿，神经系统阴性。

专科体检：右上肢血压/mmHg，左上肢/mmHg，右下肢有创口未测，左下肢测不出。

3、辅查

血常规：WBC6.32*10~9/L，Hb.00g/L，PLT.00*10~9/L。

尿常规：尿蛋白、尿隐血阴性。

血生化：肌酐76umol/L，eGFR.12ml/min，K5.10mmol/L，肝功正常。尿酸umol/L。甘油三酯4.71mmol/L，总胆固醇3.94mmol/L，低密度脂蛋白2.27mmol/L，高密度脂蛋白0.72mmol/L。空腹血糖10.44mmol/L，餐后2h血糖14.15mmol/L。糖化血红蛋白7.5%，血同型半胱氨酸：10.18μmol/L。心肌酶标志物、肌红蛋白86ng/ml，乳酸脱氢酶u/l。

甲功：TSH3.mIU/L，FT34.59pmol/L，FT.00pmol/L。

基础RAAS：肾素活性1.33ng/ml/hr,醛固酮.60pg/ml,醛固酮/肾素活性比值10.42Ratio。

心电图：窦性心律HR71bpm，电轴左偏，ⅠavL导联T波倒置，V5、V6T波低平。

心脏超声：LVD41mm，LAD40mm，LVD20mm，RAD36mm，IVSD12mm，EF68%，左室舒张功能减低。左房大，室间隔增厚，主动脉瓣钙化并轻度反流。

腹部超声：脂肪肝，脾大，胆囊、胰、肾脏未见异常。

肾动脉超声：未见异常。

颈动脉超声：未见明显异常。

胸部CT：未见异常。

头颅CT：未见异常。

4、目前诊断

1）高血压急症

2）高血压原因：原发性可能性大

3）2型糖尿病

4）右下肢皮肤感染

5）痛风

5、处理

硝酸甘油持续泵入3天

非洛地平缓释片5mgqd

氯沙坦钾片mgqd

富马酸比索洛尔5mgqd

特拉唑嗪2mgbid

二甲双胍mgbid

非布司他40mgqd

（二）教学查房余振球教学查房1、点评

1）主诉必须与第一诊断吻合。如何鉴别头痛与高血压是否有关。此患者头痛30年，如果头痛发作与血压高峰期吻合，不干活、休息好时无头痛，要考虑与高血压有关。

2）高血压原因要问患者之前有无发烧，主要鉴别肾小球肾炎、大动脉炎、结缔组织病等炎症相关的高血压；夜尿多要问两次，病程初期夜尿增多要考虑原发性醛固酮增多症，病程后期出现夜尿增多要考虑高血压肾功能损害。吸烟、喝酒、口味重否，是寻找原发性高血压原因。

3）结合该患者血压突/mmHg的高血压患者，在入院急救时应该按高血压急症进行治疗是正确的，但未筛查到急性进行性靶器官损害，应更改为高血压亚急症诊断。

2、问答互动程郎坤互动回答问题

余教授问：针对此患者你有什么看法？

游学班班长、织金县医院心内科副主任医生程郎坤回答：患者30年高血压未规律治疗，有糖尿病、血脂异常，心电图有ST-T改变，心脏彩超提示室间隔增厚，已经有靶器官损害。目前已治疗3天，血压还在/mmHg，降压效果不理想，建议予以心脏冠脉造影。

余教授问：冠造的目的是什么？

程郎坤回答：目的是治疗，通过问诊症状有无典型心绞痛，心电图有无动态改变，为治疗冠脉病变而做冠造。该患者心血管疾病危险因素多，心电图有改变，有指针做冠造。

余教授指出：冠造目的第一治疗，第二才是诊断。所以之前要找到冠心病典型的症状或心肌缺血的证据。

王晓鲜提问讨论

威宁县高血压诊疗中心主任、威宁县医院高血压科主任王晓鲜提问：患者血压难控制，但合并高尿酸血症，这类患者要不要选择利尿剂治疗？

余教授分析：肾脏要排尿酸，肾功能要好，血压控制不好，肾功能也会受影响，因此在应用其他降压药物联合治疗后血压人不能很好控制，利尿剂也是要考虑的。

3、讲解知识点

详细解释降压药物六个法则：

1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关。

2）任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg，（10的法则）。

3）两类不同性质的药物合用降压总效是该两药物之和，（1+1=2）。

4）同类降压药物剂量加倍效果只增加降压幅度的20%，（1×2=1.2）。

5）对靶器官的保护强调剂量要足。

6）两个小剂量降压药物联用比单药大剂量对靶器官保护还要强。

治疗前血压水平越高，降压幅度越大；血压水平不高，降压幅度就小。高血压心衰晚期，血压高不上来，这时候使用降压药物就是靶器官保护的作用为主。

根据每种药物的特点，观察每种药物的效果：

1）特拉唑嗪（先上厕所，睡前口服，避免自立性低血压）服药前测血压，服药之后监测血压。如果降压幅度过大，说明对α受体阻滞剂敏感，要高度怀疑嗜铬细胞瘤。

2）冠心病患者强调β受体阻滞剂的应用。所以用前必须要作心电图排除禁忌症，吃完要复查心电图，对比ST段、T波改变。加药前后都要测量血压，如果血压不降反升，也要怀疑嗜铬细胞瘤可能。

3）如果对某一种药物过敏，肯能会出现心率增快、血压升高等情况，会干扰降压效果的观察，冠心病患者，心率增快

所以每加一种药都要观察降压效果、过敏情况等，有一个药的说法，目前我们设备不够好，经济条件不好，我们可以应用这些药物的前后观察来说清楚。

三、归纳总结，拔高层次（一）病史资料

49岁女患，因“发现血压升高7年，头痛3年，加重1月”入院。管床医生汇报病例如下：

1、病史

现病史：7年前发现血压增高（具体数值不详）。之前无发热、咽痛，无胸闷、胸痛，无四肢乏力，白昼尿4-10次，夜尿1次。医院予以口服药物治疗（具体药物剂量均不详），用药后不规律监测血压波动在-/？mmHg。3年前无明显诱因出现反复头痛，部位位于顶部，逐渐蔓延至枕部，为闷痛，持续数小时至一天不等中午症状明显，无头昏、晕厥及黑朦，自服不详药物或休息后好在，当时未测血压。2月前于“哈刺镇卫生院”测血压/？mmHg，予以“酒石酸美托洛尔50mg每日2次，马来酸依那普利10mg每日1-2次”控制血压，服药期间未监测血压。1月来感头痛加重，性质同前，伴心悸胸闷，无胸痛，无头昏，黑朦晕厥等不适，未测血压，感爬2楼喘息不适，需休息后缓解，于外院予以不详药物治疗后，头痛无缓解，现为明确诊治，遂就诊于我院。

既往史：妊娠、分娩时均未监测血压，41岁以前均未测血压，2年前行“冠状动脉造影”无狭窄，1年前发现血糖升高，未予以诊治。

个人史：否认吸烟饮酒史，否认打鼾史，口味较重。

家族史：母亲及姐姐有高血压病，具体诊断时间不详。

2、查体

体温：36.4℃，脉搏：73次/分，呼吸：20次/分，血压：/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次73/分，律齐，各瓣膜听诊器未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹壁紧张。双下肢无水肿，神经系统阴性。

专科体检：卧位右上肢血压/mmHg，左上肢/mmHg，右下肢/mmHg，左下肢/mmHg。因卧位血压过高，未测立位血压。

3、辅查

血常规：WBC4.88*10~9/L，Hbg/L，PLT*10~9/L。

尿常规：尿蛋白、尿隐血阴性。

血生化：肌酐59umol/L，eGFR.41ml/min，K3.89mmol/L，肝功正常。甘油三酯2.68mmol/L，总胆固醇4.24mmol/L，低密度脂蛋白2.31mmol/L，高密度脂蛋白01.04mmol/L。空腹血糖8.49mmol/L，餐后2h血糖10.24mmol/L。糖化血红蛋白5.1%，血同型半胱氨酸：5.46μmol/L。心肌酶正常。

甲功：TSH10.mIU/L，FT34.54pmol/L，FT.41pmol/L。

基础RAAS：肾素活性1.26ng/ml/hr,醛固酮.63pg/ml,醛固酮/肾素活性比值10.05Ratio。

心电图：窦性心律HR61bpm，Ⅲ、avF导联可见Q波，V2-V5导联T波倒置。

心脏超声：LVD35mm，LAD28mm，RVD19mm，RAD36mm，IVSD8mm，升主动脉及肺动脉增宽。

腹部超声：脂肪肝；脾、胆囊、胰、肾脏未见异常。

双肾动脉超声：未见异常。

双侧经总动脉超声：未见明显异常。

胸部CT：胸部未见异常，脂肪肝。

头颅CT未见异常。

4、入院诊断

1）高血压急症

2）高血压原因：原发性可能性大

3）冠状动脉粥样硬化性心脏病

4）2型糖尿病

5、处理

硝酸甘油持续泵入3天

非洛地平缓释片5mgqd

盐酸贝那普利10mgqd

富马酸比索洛尔5mgqd

特拉唑嗪2mgbid

（二）教学查房余振球教学查房1、点评

1）查房三位患者，医院水准，但还要善于总结，收集材料，总结自己的经验，发展学科建设形成特色，控制血压，减少心脑肾损害。

2）冠心病患者强调应用β受体阻滞剂，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，心率控制在55到60次/分。比索洛尔适用于吸烟患者，心率比较快的患者，基础心率不是很快的患者常用美托洛尔适。

2、分析讲解

1）针对冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断，首先余教授询问患者关于冠心病方面的病史。

余教授：你有胸闷、胸痛吗？

患者：有。

余振球：现在上楼能上几层？

患者：4-5层没问题。

余教授：下地干活可以吗？

患者：我好多年没下地干活了。

余教授：你做什么体力活？

患者：我七八年都带孙孙。

余教授：追着孙孙跑行不行？这也是一个活动量。

患者：可以，每天要跑好几趟。一点问题都没有。

余教授分析：所以得出结论：该患无胸闷、胸痛的症状。

2）余教授针对心电图进行询问讲解。

余教授问：患者心电图特点是什么？

管床医师答：Ⅲ、avF导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、V5导联T波倒置。

余教授分析：心电图T波改变要考虑①非透壁心肌梗死，②低钾血症，③左室肥厚劳损，④颈椎病，胆囊炎，甚至女同志子宫肌瘤也会出现。

余教授问：标准Ⅱ导联有Q波没有?

管床医师答：没有。

余教授问：标准Ⅲ导联有Q波没有?

管床医师答：有1个小Q波。

余教授分析：这不是一个小Q波的问题，Q波的概念是小于0.04秒，小于同一导联的四分之一R波，这个人是肢导低电压，它的比值是1比1，avF导联也有Q波。

3）余教授强调：标准Ⅱ导联无q波，心肌梗死不成立。我们临床上经常误判为心肌梗死，此类心电图不能掉以轻心。结合此患者心肌酶正常，冠状动脉造影正常，无胸闷胸痛，故可以排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。该患无急性进行性靶器官损害，高血压急症应该修正为高血压亚急症。

今日三位患者入院时血压大于/mmHg。但血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的关键在于有无新近发生的急性进行性靶器官损害。

对于血压突然≧/mmHg的高血压患者，在急救时应该按高血压急症进行治疗，未筛查到急性进行性靶器官损害，应更改为高血压亚急症诊断。

贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员贵州医医院内科主任余焕春预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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