医疗动态再遇喉不返神经

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3年前一台普通的甲状腺手术差点让我失手，术中未能发现右侧喉返神经，尤记得当时惊慌失措，汗流浃背，内心无数次肯定及否定自己，“明明自己没有离断过任何类似喉返神经的组织，怎么就找不到了？”在确定自己规范的操作后，脑海医院恩师曾经说过的喉不返神经，刹那间豁然开朗，拨云见日！幸免于难，那天完整的保护好了神经，避免了患者因喉返神经损伤而导致的声音嘶哑。(如下图)时隔三年，数日前无独有偶在一台甲状腺手术中再遇喉不返神经，并成功避免并保护变异了的喉返神经。该患者是一位72岁的女性，术前诊断考虑为：右侧甲状腺肿物；完善相关检查后，在全麻下常规行右侧甲状腺切除术，这类手术是我科常规开展的手术之一，但自己仍不敢放松警惕，甲状腺的手术处处都有“坑”，一不小心就可能出现一些术中的并发症（如损伤喉返神经、误切甲状旁腺等等），在术中探查喉返神经时，“探查不到”常规走形的喉返神经，有了上一次经验的我马上意识到可能出现神经变异的情况，在仔细、认真探查下，发现了“变异的喉返神经”，最终确定为“喉不返神经”；术后，不经感叹：要是经验不足手术医师极有很大可能切断该神经；“这是我从医以来遇到的第二个“喉不返神经”,还好、还好....”

(术中情况如下图):

目前，患者术后病情平稳，术后恢复可，无声音嘶哑等不适。科普:喉不返神经(non－recurrentlaryngealnerve,NRLN)，是喉返神经一种罕见的解剖变异，年首次由Stedman在尸体解剖中发现并报道。据国外文献，该变异在右侧的发生率为0.3%－1.6%，左侧为0.04%。喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。胚胎期心脏下降时，双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。左侧喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓，发生前者的胎儿不可能生存，故左侧少见且均伴内脏转位。在右侧，极少人群右第4弓动脉和头侧背主动脉可退化，此时神经无血管牵制可直接发自迷走神经干颈段，不伴返行过程而入喉形成喉不返神经。本病例喉不返神经位于右侧，其起始部发自迷走神经颈段,发自喉返神经入喉处平面的上方迷走神经，下行入喉。喉不返神经可据行程不同分为不同类型，但目前国内外尚无统一分型，我们在此采用Toniato等的分型：I型－直接起源颈部迷走神经主干，伴随甲状腺上极血管下行入喉；IIA型－发自甲状腺下动脉水平迷走神经总干，平行甲状腺下动脉内行入喉；IIB型－起于甲状腺下动脉水平迷走总干，平行甲状腺下动脉内行，并于甲状腺下动脉下方或其分支之间穿行后入喉。喉不返神经发生率极低，缺乏特征性症状和体征，难以进行常规术前诊断。在喉不返神经存在的情况下，此神经术中损伤率可高达75%。本例患者术前未对右侧喉不返神经进行诊断为本病例不足之处，临床上行颈部手术前应考虑到喉不返神经存在的可能，结合术前胸部X线片、彩超及颈部CT增强扫描结果排除右锁骨下动脉畸形(aberrantrightsubclavianartery,ARSA)，从而排除喉不返神经存在的可能性，可减少术中探查喉不返神经所花费的时间并降低神经损伤率。因Gong等通过大量病例研究得出，ARSA能可靠地预测喉不返神经的存在。当然，此种伴随变异也非绝对，Tateda等就曾报道不伴有血管变异的喉不返神经。喉不返神经的存在既罕见又难以术前明确诊断，增加了外科手术风险及神经损伤概率，而操作上的惯性思维是导致术中误伤喉不返神经的重要原因之一。故手术医生应熟悉喉返神经的正常和常见异常解剖情况，建立规范的解剖习惯，术中应注意喉不返神经存在的可能。总结:甲状腺手术处处都是坑，稍有不慎就可能触碰地雷，希望引起大家的重视！文图：谢磊编辑：何姝

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