醉翁之艺慢性疼痛系列之四比较胸壁神经

乳腺癌是女性最常见的癌症，越来越多的女性能从乳腺癌中幸存下来。然而，大约25-60%的女性在乳腺癌手术后出现慢性疼痛障碍，影响了她们的生活质量。胸椎硬膜外麻醉和胸椎旁阻滞可减轻乳房切除和开胸术后慢性疼痛。然而，这两种技术都可能引起并发症，包括低血压、气胸和血肿。近年来，超声引导下神经阻滞应用越来越广泛，因此，T.Fujii等对比了胸壁神经两次阻滞与锯肌层面阻滞对乳房切除术后疼痛的影响，其结果与年发表于Anaesthesia杂志。内容目的：比较胸壁神经两次阻滞与锯肌层面阻滞对乳房切除术后疼痛减轻效果。方法：纳入标准：年龄≥20岁，ASA分级1或2级。排除标准：估计肾小球滤过率30ml/min或Child-Pugh肝评分≥B;对罗哌卡因过敏;根治性或部分性乳房切除术，或在前一次乳房切除术后立即行乳房重建或6个月内进行乳房重建的患者。分组：所有患者被随机分配到胸壁神经两次阻滞组与锯肌层面阻滞组。麻醉方法：全身麻醉诱导：异丙酚靶控（3ug/ml），瑞芬太尼0.25ug/kgmin，罗库溴铵0.8-1.0mg/kg，然后气管插管。全身麻醉维持采用瑞芬太尼和丙泊酚滴定以维持双谱指数40-60。使用21号的短斜角针对受试者进行阻滞。胸壁神经两次阻滞是在胸大肌和胸小肌之间注射0.5%罗哌卡因10ml，在前锯肌上方注射0.5%罗哌卡因20ml。锯肌层面阻滞是在前锯肌和背阔肌之间注射了30毫升0.5%罗哌卡因。手术结束时注射氟比洛芬50mg。术后PCA配置：吗啡1mg/次，锁定时间5分钟。疼痛评估：由一名不知道分组情况的护士评估术后24h疼痛视觉模拟评分(VAS)评分。记录了术后24小时内吗啡的用量。一名医生在术后6个月打电话给参与者，对他们进行NRS评分，定义为:1-3分，轻度疼痛;4-6,中度疼痛;7-10，重度疼痛。结果：胸壁神经两次阻滞后中重度慢性疼痛率为10%，而锯肌层面阻滞后中重度慢性疼痛率为33%，p=0.03,校正后OR=0.23(95%CI,0.07-0.80)。胸壁神经两次阻滞后术后24h内吗啡需要量中位数为4mg，而锯肌层面阻滞后术后24h内吗啡需要量中位数为6mg，p=0.04。但是，两种阻滞方式术后急性疼痛评分相似，p=0.44。结论：与锯肌层面阻滞相比，胸壁神经两次阻滞可降低乳房切除术后6个月中重度慢性疼痛发生率。

醉翁之艺点评

胸筋膜间平面阻滞是一种简单、安全的胸浅神经阻滞方法。这种阻滞对于乳房切除术后急性疼痛是有效的，而且能永久改善乳房切除术后疼痛。然而，哪种阻滞方法更有效尚未有定论。该研究表明胸壁神经两次阻滞比锯肌层面阻滞更有效。从解剖学角度看支配前胸的神经由T1到T6椎体发出，向前通过肋间走行分布于前胸。女性乳房的支配神经比较统一的观点是由第2～6肋间神经的前皮支与外侧支组成。其中，第4肋间神经外侧皮支与前皮支在乳头乳晕的神经支配起主要作用，第3、5肋间神经外侧皮支与前皮支起补充作用。乳腺癌切除手术的麻醉，要获得完善的麻醉效果，传统的椎管内麻醉，平面需要达到C8～T6。椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞都需要做2～5个椎旁或肋间神经阻滞，或者同时复合全身麻醉。胸壁神经阻滞是近年来最新的麻醉研究领域。Blanco年在英国麻醉学杂志上发表论文，首次提出了胸壁神经阻滞(PecsⅠ)用于乳腺相关手术。Pérez等发表了改良意见认为可在第2、3肋间、胸大肌与胸小肌间、胸肩峰动脉旁阻滞胸外侧神经。其依据是胸壁内侧、中部神经以及胸长神经与胸肩峰动脉伴行，自第2肋穿出分布于胸大肌和胸小肌间的筋膜内，在此点注药，局麻药在胸大肌和胸小肌之间扩散，沿胸肩峰动脉可以完全阻断胸外侧神经，沿胸外侧动脉可以阻滞胸内侧神经。可以提供胸壁内侧、中部以及外上部麻醉效果。在这基础上，Blanco等提出了改良胸壁神经阻滞(PecsⅡ)，即在胸廓边缘腋前线第4肋表面注药，可以在胸小肌和2～6肋间肌间分散浸润从而阻滞胸壁外侧神经、3～6肋间神经及远端胸长神经，满足腋窝淋巴结切除术和广泛切除术的需要。文献显示，临床上在B超辅助下可以特异性地阻滞胸壁单簇神经干，达到该神经分布对应区域麻醉的效果，支持了上述观点。在这基础上，有研究表明B超辅助下行Pecs(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)胸壁神经阻滞可以提供满意的胸壁手术的麻醉效果以及术后镇痛。有外科医生认为乳腺癌根治术切断胸壁相关感觉神经，患者术后不会感到伤口的疼痛，事实上有文献证明乳腺癌根治术后约有50%患者存在术后急性疼痛，与引流管、血肿、积液压迫刺激神经相关。除了术后1周的急性疼痛，乳腺癌术后还会出现术后疼痛综合征，发生率为10%～80%，甚至可以持续9年。近年针对国人的一项研究分析表明，术后疼痛综合征疼痛类型可能是神经病理性疼痛，而且与术后急性疼痛程度密切相关。而对乳腺癌手术的慢性疼痛预防及治疗的研究极少，胸壁神经阻滞对乳腺癌切除术急慢性疼痛的影响鲜见报道。该研究有几个局限性，首先，该研究没有设置对照组，无法推断锯齿状平面阻滞对慢性疼痛的影响；其次，参与者是在一个单一的中心招募的，可能存在选择性偏倚；最后，该研究未涉及其他类型的乳房切除术，这需要更多的试验。（朱成成编译陆智杰审校）

原始文献：

FujiiT,ShibataY,AkaneAetal.Arandomisedcontrolledtrialofpectoralnerve-2(PECS2)blockvs.serratusplaneblockforchronicpainaftermastectomy.[J].Anaesthesia,,74:-.

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“醉翁之艺”系列回顾：

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1.醉翁之艺开篇辞——李金宝

2.围术期低血压与老年患者预后系列之一：患者术中低血压与术后急性肾损伤相关

3.围术期低血压与老年患者预后系列之二：老年患者术中低血压与术后心肌损伤相关

4.围术期低血压与老年患者预后系列之三：老年患者术中血压波动与术后谵妄相关

5.围术期低血压与老年患者预后系列之四：患者术中非严重低血压与术后30天死亡率相关

6.“围术期低血压与老年患者预后”系列之五：综述：术中低血压对非心脏手术患者预后的影响

7.“ERASForElderly”系列之一：ERAS策略在老年结直肠手术中的应用

8.“ERASForElderly”系列之二：术前贫血和内科夹杂症影响高龄患者全膝/全髋关节置换术后康复

9.ERASForElderly系列之三：

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