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喉返神经解剖异常喉不返神经发生机制探秘
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作为甲状腺外科专科医生，在对喉不返神经（NonrecurrentInferiorLaryngealNerve，NRILN）有足够的认识之前，都会遇到让自己心惊胆战的时刻，喉返神经哪里去了？不会是断掉了吧？断端怎么找不到呢？最后经过反复寻找或者上级医生的指点，你遇到NRILN了！！！！
NRILN发生的概率大约0.5%~1.0%，而且多见于右侧，左侧者及其罕见。如何能够正确的预见NRILN呢？
要从胚胎发育谈起：由于喉返神经发育过程中与主动脉弓的发育密切相关，我们先来看看主动脉弓的发育。主要从下图说起：
1、每个原始主动脉由“腹侧”和“背侧”部分组成；
2、在腹主动脉和背主动脉之间形成六对原始主动脉弓；
3、原始主动脉弓以头尾顺序一个接一个地出现和退化，并且不是所有的同时存在。成熟的主动脉弓系统是由一些原始动脉弓退变而形成：
?第一和第二原始主动脉弓最早出现与消失，第一弓的残余部分形成上颌动脉的部分，第二弓的残余部分形成部分的舌骨和镫骨动脉；
?第三原始主动脉弓形成颈动脉颈总动脉和近端颈内动脉；
?第四原始主动脉弓形成成年主动脉弓与右侧锁骨下动脉。
?第五原始弓通常不形成，或者它们不完全形成，然后退化。
?原始第六弓成为动脉导管和主肺动脉。动脉导管在整个胎儿生命期间保持通畅，后成为动脉韧带。下面来画重点了：第四原始主动脉弓。因为它所形成的主动脉弓与右侧锁骨下动脉与喉返神经密切相关。首先，喉返神经来源于第VI鳃弓；在第六原始主动脉弓下由迷走神经发出。再次请出图来：
发育过程中右侧第V、VI原始弓退化，丧失对神经的阻挡作用，而右侧第四原始弓则发育成右侧锁骨下动脉，导致神经勾绕锁骨下动脉。当心脏下降至胸腔时，锁骨下动脉也下移，导致喉返神经一起下行后返回上升。若右侧第四原始弓没有发育成右侧锁骨下动脉，导致其阻挡作用消失，心脏下移时，喉返神经不会一起下移，形成右侧喉不返神经。左侧第VI原始弓发育形成动脉导管，在胚胎甚至胎儿时存在，会对左侧的神经起到阻挡作用，在心脏下移时，神经会与动脉导管、主动脉弓一同下移，而后上升，形成左侧喉返神经。而左侧动脉导管异常失去阻挡作用会导致胎儿死亡，发生较少，进而导致左侧喉不返神经较少发生。仅仅见于“镜面人”，即内脏转位不全病人，这种实际上时右侧喉不返的变异。
好了，胚胎发育说完了，也就明白了NRILN的形成基础。关键是如何提前预知呢？寻找右侧锁骨下动脉起始异常！！！正常情况下右锁骨下动脉与颈总动脉是头臂干的延续。而当右侧锁骨下动脉在第三胸椎水平作为第四个主动脉弓的分支自其后面发出，于食管后方从左向有斜行向上时，提示右侧锁骨下动脉起始异常即有右侧喉不返神经存在。1、超声：如果能够确认右侧颈总动脉与右锁骨下动脉是右头臂干的分支，即可排除右侧喉不返神经；若右侧颈总动脉与右锁骨下动脉始终并行，则提示右侧喉不返神经。2、CT：若能够看到由主动脉弓发出的右锁骨下动脉自食管后方穿过，则提示右侧喉不返神经。
对于左侧喉不返神经的判定就简单了，就是看看是不是“镜面人”。
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