2016临床助理医师儿科学和精神神经系统

第一单元绪论一、小儿年龄分期及各期特点 　　根据解剖生理特点，一般将小儿时期划分为七个年龄期： 　　(一)胎儿期：从受精卵形成到分娩，约40周(天)。 　　受孕最初8周的孕体称为胚胎，8周后到出生前为胎儿。 　　胚胎期是机体各组织器官原基分化的关键时期，此时受到不利因素的影响可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形，故孕妇的保健必须从妊娠早期开始。 　　胎儿期以组织器官迅速生长和功能渐趋成熟为主要特点，该期的营养完全依赖母体。因此，母体的多种因素都直接影响胎儿的生长发育，并可导致死胎、流产、早产或先天畸形的严重后果，因此一定要加强孕期的保健。 　　(二)新生儿期：自出生后脐带结扎开始到足28天(即4周)时。此期实际包含在婴儿期内。 　　(三)婴儿期(又称乳儿期)：出生后到满l周岁。 　　此期是小儿生长发育最迅速时期(第一个高峰)。由于生长迅速，需要营养物质较多，但消化功能尚未完善，易发生消化不良和营养缺乏，故应提倡母乳喂养，指导合理喂养方法。又因婴儿5-6个月后从母体获得的抗体日渐消失，自身免疫功能又未发育成熟，易患各种传染病，应按时进行预防接种，积极预防各种传染病和感染性疾病。 　　(四)幼儿期：l周岁至满3周岁之前 　　此期小儿体格发育相对减慢，中枢神经系统发育加快，特别是活动能力增强，与周围环境接触增多，故开发了智能，促进了语言和思维的发育，但识别危险的能力不足，故应防止意外创伤和中毒。由于乳牙萌出和断奶后食物种类的转换，应加强断奶后的营养和喂养指导。又由于自身免疫力较低，而与外界接触日益增多，故仍应重视传染病等预防工作。应着手进行生活习惯和卫生习惯的训练。 　　(五)学龄前期：自3周岁到6周岁～7周岁入学前 　　此期体格发育速度又减慢，智力发育更趋完善，求知欲强，好奇、好问、好模仿，此期小儿的可塑性较大，因此应注意培养良好的道德品质及生活习惯。此期机体抗病能力逐渐增强，传染病的发病率渐减，但由于活动范围的扩大而生活经验不足，意外的创伤和中毒的机会增多，更应注意预防。此期免疫反应性疾病(如肾炎、风湿热等)开始增多，应重视这方面的防治工作。 　　(六)学龄期：从小学起(6～7岁)到青春期(13～14岁)开始之前 　　此期相当于小学学龄期，体格发育稳步增长，肌肉发育加强，动作比较精巧。大脑皮质进一步发育，求知欲、理解、分析、综合和学习能力大为增强，应在学校和家庭教育中使他们在德、智、体几方面得到全面发展。此期乳牙全部更换，故要加强卫生指导，注意预防龋齿和近视。 　　(七)青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止生长，年龄范围一般从10岁至20岁(女孩从ll、12岁到17、18岁;男孩从13、14岁到18～20岁)。 　　最主要的特点是生殖系统迅速发育并渐趋成熟，第二性征日益明显;体格发育(体重、身高等)再次加速，出现第二次高峰。 　　但由于神经内分泌调节不够稳定，有时易出现心理和精神行为方面的变化，故在这一时期，除供给足够的营养，加强体育锻炼和道德品质教育外，故应重视和加强青春期保健，进行青春期生理卫生和心理卫生知识的宣传教育，使他们的身心都能得以健康成长。临床助理医师精神神经系统综合笔试考点第1节：神精病学概论一、常见症状、体征及其临床意义 　　1、感觉障碍：最常见的临床表现是疼痛。 　　(1)疼痛 　　局部疼痛：局限于病变部位的疼痛 　　放射痛：如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经 　　扩散性疼痛：从一个神经扩散到另一个神经 　　(2)感觉过敏 　　(3)感觉异常 　　2、感觉系统损害的定位意义 　　(1)周围神经：损伤后表现为手套和袜子感 　　(2)脊神经后根：剧然的根性疼痛 　　注：脊髓前根管运动，后根管感觉(记忆：男人在前面运动，女人在家里睡觉)，后根损害就会感觉障碍，表现为剧然的根性疼痛。 　　(3)脊髓：受损平面以下感觉障碍，伴有肢体瘫痪(运动、感觉全没了)。 　　(4)脑干：“交叉瘫”：同侧面部，对侧躯体的感觉障碍 　　(5)内囊：对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍) 　　(6)皮质：这里讲感觉障碍，就是指中央后回管(管感觉)损害 　　①如果受到刺激就表现为感觉性癫痫; 　　②如果受到破坏，就会表现为对侧单个肢体感觉障碍，即单瘫 　　3、运动系统损害： 　　(1)上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性瘫痪;(老子强硬，硬瘫) 　　(2)下运动神经元损害时的瘫痪为周围性瘫痪;(儿子软弱，软瘫) 　　典型疾病：小儿麻痹症(出现肌肉萎缩，但这是运动障碍，感觉没有障碍) 　　中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别体征二、运动系统 　　分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。 　　周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症。 　　●注意：老子的根据地在中央前回，儿子的根据地在脊髓前角细胞。 　　与运动有关的都是在前的。 　　(一)上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 　　1.解剖生理 　　2.临床表现： 　　●上运动神经元瘫痪引起的是硬瘫(老子强硬)。特点：病灶对侧瘫痪。患肢肌张力增高、腱反射亢进、浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图正常：神经传导速度正常，无失神经电位。 　　3.定位诊断：注意与感觉障碍相联系。 　　(1)皮层：病变部位在●中央前回。 　　①皮层受损：对侧单瘫：表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。②皮层刺激：杰克逊癫痫：刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作。 　　(2)内囊：对侧三偏征 　　(3)脑干：交叉瘫：同侧面部，对侧躯体，还有个Weber综合征：同侧动眼神经麻痹，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫痪。 　　(4)脊髓：病变部位在前根。脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大 　　①颈膨大以上颈脊髓(是指颈1到颈4的脊髓)损伤：四肢中枢性瘫痪; 　　②颈膨大(是指颈5到胸1的脊髓)病变：上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪; 　　③胸段脊髓病变：双下肢中枢性瘫痪 　　④腰膨大(是指腰1到骶2的脊髓)病变：双下肢周围性瘫痪。 　　(5)脊髓半切综合征：对侧浅，同侧深，脊髓半侧损害会引起：对侧浅感觉(痛温、粗触觉)和同侧深感觉(位置、运动、震动觉)障碍。 　　●记忆歌诀： 　　皮层受损是单瘫; 　　内囊总是三偏见; 　　脑干受损交叉瘫; 　　上(肢)软下(肢)硬颈膨大; 　　颈大以上是硬瘫; 　　对浅同深脊半切。(同学情深) 　　(二)下运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 　　1.临床表现： 　　●下运动神经元瘫痪引起的是软瘫(儿子)。表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图明显异常：神经传导速度减低和失神经电位。 　　2.定位诊断：管运动的都是前面的(男人在前面运动) 　　1.●脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤(小儿麻痹) 　　2.前根：呈节段性分布，不伴感觉障碍。 　　3.神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。 　　4.周围神经：手套和袜子感 　　(三)锥体外系损害的临床表现(信访办) 　　主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动 　　1.锥体外系统肌张力增强：铅管样强直、齿轮样强直， 　　2.静止性震颤：铅管样强直、齿轮样强直和震颤就是帕金森病，它的病变部位在黑质(怕黑的女人) 　　3.舞蹈样动作：它的病变在纹状体(能文能武的女人) 　　4.肌张力障碍：是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。 　　(1)颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈(和落枕差不多); 　　(2)全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。 　　(四)小脑损害的临床表现：●同舟共济+喝醉酒 　　1、Romberg征阳性：●同侧躯干共济失调，即平衡障碍，表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人。 　　2、指鼻试验阳性： 　　三、感觉系统 　　1.一般感觉： 　　①浅感觉：痛觉、温度觉和粗触觉; 　　②●深感觉=本体感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉：如运动觉、位置觉、振动觉和精细觉; 　　③复合感觉：如定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。 　　2.特殊感觉：如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。 　　3.感觉的形成：三元二换一交叉 　　●记忆歌诀：浅感脊髓丘脑束、脊神后角丘脑团、灰质联合交叉前。 　　深感薄楔内侧系、脊神薄楔丘脑团、内侧丘系为交叉。 　　浅深感觉传导束比较　(1)躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器→脊神经节假单极神经元(I)→脊神经后根→髓内上升1-2个节段→后角细胞(Ⅱ)→前连合交叉→脊髓丘脑侧束→脑干→丘脑腹后外侧核(Ⅲ)→丘脑皮质束→经内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。 　　(2)深部感受器和精细触觉感受器→脊神经节假单极神经元(I)→脊神经后根→脊髓后索薄束/楔束→延髓薄束核和楔束核(Ⅱ)→丘系交叉形成内侧丘系→丘脑腹后外侧核(Ⅲ)→丘脑皮质束→内囊后肢→大脑皮层中央后回中上部。 　　3.感觉障碍的定位 　　(1)周围神经：手套袜子感 　　(2)后根：根性疼痛 　　(3)脊髓： 　　①脊髓后角：分离性感觉障碍，出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存 　　②脊髓半切综合征：同深对浅 　　③脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉 　　●注：脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感 　　(4)脑干：交叉瘫：同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失 　　(5)内囊：对侧三偏 　　(6)皮质 　　四、脑神经(12对) 　　1、脑神经按功能不同分为运动性神经(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对)、感觉性神经(第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对)和混合性神经(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对)。 　　歌决：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展七听八面九舌咽，迷走副神舌下全 　　2、纹状体由3部分组成：壳核、尾状核以及苍白球; 　　壳核、尾状核组成核团。 　　(1)新纹状体：核团(壳核+尾状核); 　　(2)旧纹状体：苍白球 　　3、动眼神经副核(又称E-W氏核)：它支配瞳孔括约肌，能使瞳孔缩小，属于副交感核团。 　　4、特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核 　　(一)视神经 　　1、解剖生理 　　视网膜→视神经→视交叉(就会出现在对侧)→视束→外侧膝状体(换神经元)→内囊后肢→形成视辐射→枕叶视中枢皮质。 　　2.临床表现请结合上面的图看 　　①　视神经：患眼全盲(瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在) 　　②　视交叉：两眼颞侧偏盲(●考点：记住奥特曼) 　　③　视束：双眼对侧同向偏盲 　　④　视辐射：下部受损，双眼对侧同向上1/4象限盲，如颞叶病变; 　　上部受损，双眼对侧同向下1/4象限盲， 　　(二)动眼神经，滑车神经，外展神经： 　　1、动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌 　　●记忆歌诀：上提下斜无外直 　　(1)动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小，受副交感神经支配; 　　(2)动眼神经麻痹:瞳孔散大、对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下运动。 　　2、滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动 　　●记忆歌诀：小偷推滑车 　　滑车神经麻痹:眼球向外下方运动受限。 　　3、外展神经：分布于外直肌 　　●记忆歌诀：外展外直肌 　　外展神经麻痹:内斜视，眼球不能向外转动。 　　(三)三叉神经 　　1.解剖生理 　　三个分支：眼支、上颌支、下颌支。 　　2.临床表现 　　三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。 　　(四)面神经 　　1.解剖生理 　　(1)运动：支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。(仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部)记住两个下就是面神经控制 　　(2)感觉：舌前2/3味觉 　　2.临床表现：没有表情。 　　(五)舌咽神经、迷走神经 　　1.解剖生理 　　(1)舌咽神经：舌后1/3味觉 　　●记忆歌诀：舌前面，舌后咽，三叉神经管一般 　　(2)迷走神经 　　2.临床表现：舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。 　　一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。 　　3.各脑神经核脑内分布位置(考点) 　　中脑：III、IV(动眼、滑车) 　　桥脑：V、VI、VII、VIII(展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗神经核、前庭神经核) 　　延脑：IX、X、XII(三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核) 　　●记忆歌诀：34中、58桥、+2变延髓 　　(六)神经系统的检查 　　1.反射 　　(1)浅反射包括：①角膜反射;②咽反射;③软腭反射;④上、中、下腹壁反射(胸7～8、9～10、11～12);⑤提睾反射(腰1～2) 　　●记忆歌诀：上中下，七八、九十、十一十二 　　(2)深反射包括：①肱二头肌反射(颈5～6);②桡骨膜反射(颈5～6);③肱三头肌反射(颈6～7);④膝反射(腰2～4); 　　●记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四 　　临床意义： 　　深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征; 　　深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。 　　(3)病理反射：①巴彬斯基(Babinski)征;②Chaddock征，③0ppenheim征，④Gordon征 　　(4)脑膜刺激征：①屈颈试验;②克密格征;③布鲁津斯基征。 　　2.腰椎穿刺术： 　　(1)腰椎穿刺的常规部位首选第3~4腰椎间隙 　　(2)禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症，休克状态。 　　●记住：有颅内压增高形成脑疝危险的时候禁用。 　　3.脑脊液常规检查 　　糖CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.5～4.4mmol/L 　　氯化物正常值～mmol/L水城康怡宾馆5楼（水矿总院旁）-红果胜景大道二楼（县公安局对面）-3559606151829240186015（QQ群）1811449（VIP专线）







































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