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眼科青光眼二
导读青光眼目前仍然是小动物临床上造成失明的重要疾病之一，由于广大兽医对青光眼的认识还不够，再加之不能在早期进行诊断，结果造成了很多原本可能保住视力的青光眼动物最终失明。通过本章的学习，希望广大兽医能够对青光眼的发生、发展、诊断和治疗有所了解，从而提高对青光眼的治愈率。（接上期）
D.临床症状：慢性青光眼（数周-数月）
1.疼痛持续，但有时表现得更明显（沉郁，厌食、嗜睡）。
2.角膜的改变
a.水肿持续。角膜的血管化和黑化在慢性的病例中发生。
b.当角膜受到牵拉时，后弹力层膨出可能会出现。
3.牛眼
a.持续的眼内压的升高导致对巩膜的牵拉，使眼睛扩大（牛眼）。要与眼球的疾病导致的眼睛突出鉴别诊断。
b.这种牵拉是不可逆的，容易在年轻的犬发生，当发生时，视力通常丧失了。
c.了解继发暴露性的角膜炎。
4、眼底检查
a.视神经
i.升高眼内压停止了正常的轴浆流，导致了对视盘盘的压迫。
ii.视神经的萎缩（苍白，灰白，缩小的视盘）是因为眼压高导致的损伤。
b.视网膜
i.压力导致了局部的视网膜缺血，近而导致不可逆的损伤和视网膜的变性。
ii.视网膜的萎缩结果-脉络膜毯反射过强，视网膜血管弱化，眼底检查可见改变了的视网膜色素层。
5.其他的后遗症
a.晶体脱出
i.在继发于青光眼的晶体脱位的病例，晶体小带是因为眼球变大而被撕裂破坏。晶体可能前脱位，也可能后脱位。
ii.在更类和其他品种，晶体脱位或许是原发的（导致继发的青光眼或葡萄膜炎）。
b.白内障的产生：或许继发于晶体脱出或青光眼（改变了房水的组成）。
E、诊断试验：挑战-我们需要在出现症状之前诊断青光眼。
1.放大、局部光检查。
a.评估瞳孔要仔细，会发现瞳孔收缩缓慢。
b.找晶体脱位的证据（虹膜颤抖），评估前房的深度，找房角或瞳孔受阻的证据。评估眼底（假如可能的话）。
2.指触测眼压：将两手指放在上眼睑感受。
a.判定眼压是根据按压的阻力。
b.主观性较大，很困难在早期诊断出眼压的升高，不如Schiotz或其他眼压计的测量准确。
3.Schiotz眼压计
a.角膜局部使用局部麻醉药，眼睛正对天花板。眼压计垂直眼睛（不要接触眼睑和睑缘）。
b.Schiotz眼压计是通过活塞传导压力，并以刻度反应出来。
c.刻度读数与眼压的高低是相反的，（越软的眼睛，印压越大，读数越高）。d.不能完全依赖眼压计的读数。
4、压平眼压测量法：测量方法a.提供直接测量眼内压。测量直径1毫米的平坦角膜表面的受力。这种扁平的压力等于眼内压。b.角膜麻醉，垂直角膜轻轻接触数次得到平均的眼压植。至少测量3-5次。c.Tono-Pen是一手持的装置，准确和容易操作。d.挣扎、兴奋，使劲限制颈部或睑痉挛会影响眼内压。e.正常的眼压多数在10-25mmHg，首选的压力范围是10-20mmHg。f.Tonopen读数20mmHg是异常的边界值（早期非充血性的病例），压力大于30持续30小时会导致视力的丧失，眼压大于40或许会造成角膜的水肿。持久的眼压大于50会导致不可逆的视神经的损伤和视力的丧失。
5.房角镜a.检查虹膜角膜角用特殊的透镜。用以鉴别开角、窄房角、闭角青光眼。b.这种技术需要经验（眼科医生）。你可以用检耳镜的光源和放大装置通过前房看到某些犬猫的房角。
IV、青光眼的治疗
A．治疗要点
1.保住视力，你应该有能力预见青光眼在眼压开始升高的时候-早期的诊断是重要的。
2.急性的青光眼病历需要采取紧急的治疗手段降低眼压，然后转诊。
3.鉴别诊断原发和继发青光眼。
a.区别治疗这两种疾病。
b.全身糖皮质激素使用治疗继发的青光眼控制炎症（如果因为全身性的真菌时除外）。
c.如果不能确信-使用全身糖皮质激素（因为不会对原发的病例有害）。
4.原发的青光眼影响双眼-要知道会影响另一只眼！预防治疗另一眼要越早越好。
5.青光眼随着时间会恶化，尽管治疗-越早的转诊就越有利于保护视力。单独药物治疗长时间是无效的。
B.开始：药物治疗急性青光眼
1.青光眼是医学上的急诊-病例需要在第12-48小时内监护和数小时就测眼压的治疗。
2.治疗的目的是降低眼内的炎症，降低房水的产生，增大房水的排出，维持眼压在一正常的范围（通常20mmHg）。
3.如果药物控制失败，就要采取外科干预，保护视力。
4.局部的药物：至少等5-10分钟滴不同的眼药。通过滴1滴的方法达到最小的全身吸收。
C.回顾药物治疗的管理
1.全局观念
a.药物治疗既有在渗透压方面转移液体流出眼睛，降低了房水的产生，也有提高了房水的排出的功能。
b.有很多种药物可以使用治疗青光眼，在多数病例要采取多方面的办法来控制眼内压。
c.没有一种单独方法就可以治疗青光眼，需要多种方法共同作用，具体的方法依据医生、病历和主人有所不同。
d.所有患青光眼的动物最终都会药物治疗失败。
2.急性充血性的青光眼
使用拉坦前列腺素每30分钟，4-5次（或甘露醇）和碳酸酐酶抑制剂（局部或口服维持计量）。每小时监测眼压。当眼压降到20mmHg以下，继续维持量治疗。
3.早期非充血性青光眼
使用拉坦前列腺素每天下午一次，碳酸酐酶抑制剂（局部或口服），使用或不使用噻吗心胺（根据药物的反应）。
4.维持治疗
当前，药物治疗被认为是最有效的是拉坦前列腺素、碳酸酐酶抑制剂和局部beta阻断剂。
5.无反应的青光眼：需要外科的治疗
考虑甘露醇假如拉坦前列腺素无效。可供选择的外科方法包括用27G的针头的穿刺术和转诊到专门的眼科医生那里。
D.药物控制青光眼
1.糖皮质激素：降低眼内的炎症。
a.特征：同时发生葡萄膜炎
i.局部糖皮质激素（0.1%地塞米松或1%的醋酸泼尼松）当葡萄膜炎存在的时候（没有角膜溃疡）。
ii.如果葡萄膜炎很严重，且不是因为感染因素导致的，全身糖皮质激素治疗（口服泼尼松）是必要的。
b.非类固醇（局部和/或全身）
2.拉坦前列腺素（适利达）：F2阿尔法前列腺素
a.拉坦前列腺素是最强力的药物之一治疗犬的青光眼（在猫没有效果）。降低眼压在30-60分钟。
b.一般的剂量是在下午使用一次维持治疗。
c.作用机理
i.降低眼压通过增大房水的排出，通路是巩膜色素层排出（不是常规的通路）。
ii.导致缩瞳，或许有刺激性，避免使用在继发葡萄膜炎的青光眼病例。
d.长期的使用会增加虹膜的色素沉着。
e.价格昂贵
3.甘露醇或甘油：渗透性的成分
a.适应症
甘露醇的使用在犬或猫的急性青光眼的病例的管理（犬如果对拉坦前列腺素无效或找不到药物）眼压在2小时内降低。
b.作用机制：使眼睛脱水
i.诱导全身高渗将水分从眼睛排出到血管内（减低眼压通过使玻璃体脱水）。
ii.使用药物后2小时内禁水。
iii.作用是短效的（4-6小时）。
c.20%甘露醇溶液（住院动物）给予1-2mg/kg静脉20分钟。必要时可以重复1-2次。
d.处方：口服甘油：动物在家。作用机理相同，但是口服。1-1.5mg/kg与液体或软的食物混合口服。让动物主人在家操作。
4.碳酸酐酶抑制剂：降低房水的产生。
a.碳酸酐酶抑制剂仍然是主要治疗青光眼的方法。
b.作用机制
i.通过抑制碳酸酐酶，降低睫状体上皮细胞产生房水30-40%。可以局部使用或口服。
ii.副作用或许包括低血钾，代谢性酸中毒，呕吐和喘。副作用可以通过局部用药减少。
iii.局部用药：多佐胺2%（Trusopt），一滴每日两次（猫）到三次（犬）。
iv.局部用药包括多佐胺2%和噻吗心安。
v.口服用药包括二氯磺胺每日2次或醋甲唑胺（2-3次）。
5.beta受体阻断剂（局部噻吗心安或BETAXOXOL）：降低房水的产生。
a.认为只有轻度的效果。
i.作用机制：阻断睫状体上皮（促进房水的产生）的β感受器（噻吗心安是非选择性的β-阻断剂，同时BETAXOXOL是选择性的β-阻断剂）。
b.副作用：心动过缓，支气管收缩（特别是在小动物）。避免使用在临床心衰或支气管哮喘的病例。这些副作用可以通过选择β-1阻断剂将副作用降到最低。（Betaxoxol）。
c.噻吗心安（噻吗洛尔0.5%）1滴，每次使用0.25%的在体重小于10kg的减少副作用。
d.倍他洛尔0.5%。最近的研究表明，使用后延缓了原发闭角青光眼的另一只眼的发生。
e.COSOPT（噻吗心安和多佐胺混合）。
这两种药物结合在一起,很明显减低眼压，（和噻吗心安比降低了20%）。
6.钙通道阻断剂
a.说明：或许帮助阻止对视网膜和视神经的损伤。机理不清楚，但是改善了升高了的谷氨酸的水平，同时也升高了眼动脉血流给眼睛的虹膜、巩膜。
b.处方：氨氯地平。这一药物已被有经验的眼科医生使用。作用机理目前还没有报道。
e、其他知道的药物
①药物已经不常使用：局部的毛果芸香碱使用，类似乙酰胆碱酯酶抑制剂，但效果非常差，目前已基本不再使用。
②0.5%阿可乐定和0.2%溴莫尼定
a.可以在某些病例短期使用（功效随时间减弱）花费和明显的副作用，（心动过缓，呕吐）限制使用。
b.机制：局部alpha-2激动剂。通过减少流入睫状体的血流，达到降低房水的产生（同时增大了巩膜色素层的排出）。
③阿托品：青光眼的动物禁用！
a.作用机制
i.睫状肌麻痹剂（使睫状体肌肉麻痹）和扩瞳（麻痹虹膜阔约肌）。
ii.或许使不正常的虹膜角膜角的犬的眼压升高。麻痹睫状睫状体和虹膜阔约肌让虹膜的基底限制房水从虹膜角膜角流出。
iii.剂量不会影响正常犬的眼压。
b.警惕
i.怀疑有青光眼的病例不能使用阿托品。
ii.阿托品不能用于有青光眼倾向的品种。
完
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