教你半小时学会之最全神经系统检查

神经系统检查（一）—一般检查一般检查主要是检查病人的意识状态。通过与病人交谈并检查病人对外界刺激的反应而进行评价。意识状态可分为以下几类：

　　1.清醒状态(clear-headedstate)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。

　　2.嗜睡状态(somnolencestate)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

　　3.意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差；对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。

　　4.昏睡状态(stuporstate)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。

　　5.浅昏迷(superficial 　　6.深昏迷(deep 　　去脑强直

　　去皮层强直

　　7.谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。

　　神经系统检查（二）—脑神经检查

　　脑神经检查对颅脑损害的定位诊断极有意义。脑神经共有12对，检查脑神经应按先后顺序进行，以免重复和遗漏。

　　Ⅰ.嗅神经检查(olfactorynerveexamination)嗅觉的灵敏度可通过问诊了解。

　　1.检查方法嘱病人闭目，并用手指压住一侧鼻孔，然后用醋、酒、茶叶、牙膏等带有气味的物品分别放于鼻孔前，让病人说出所嗅到的气味。同法检查对侧。嗅觉正常时可明确分辨出测试物品的气味。

　　嗅神经检查

　　2.临床意义如一侧嗅觉减退或丧失，则为同侧的嗅球、嗅束、嗅丝的损害。见于创伤、前颅凹占位病变、颅底脑膜结核等。鼻粘膜炎症或萎缩亦可出现嗅觉障碍。

　　Ⅱ.视神经检查(opticnerveexamination)包括视力、视野和眼底检查。

　　1.视力检查(visionexamination)

　　2.视野检查(visualfieldexamination)视野是指患者正视前方，眼球不动时所能看到的范围。

　　(1)检查方法一般可先用手试法，分别检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐，相距约为60～cm，各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼，医师遮右眼)，对视片刻，保持眼球不动，医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动，注意手指位置应在检查者与病人之间，如医师视野正常，病人应与检查者同时看到手指，如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。

　　视野测定-对照法

　　(2)临床意义视野的异常改变提示视神经通路的损害，对定位诊断有重要意义。

　　视通路及对光反射途径

　　3.眼底检查(ocularfundusexamination)

　　Ⅲ.动眼神经检查(oculomotornerveexamination)

　　动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹。

　　左动眼神经麻痹

　　Ⅳ.滑车神经检查(trochlearnerveexamination)

　　滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害。

　　滑车神经检查

　　Ⅴ.三叉神经检查(trigeminalexamination)三叉神经具有运动与感觉两种功能。检查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射检查及下颌反射检查。

　　1.面部感觉检查医师用针、棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分布区域(前额、鼻部两侧及下颌)内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。

　　面部感觉检查

　　2.运动功能检查医师将双手置于病人两侧下颌角上面嚼肌隆起处，嘱病人作咀嚼动作，即可对比两侧嚼肌力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用力，然后嘱病人作张口动作，以感触张口动作时的肌力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等，张口时下颌位于中间而无偏斜。当一侧三叉神经运动支损害时，张口时下颌偏向病侧。检查时可嘱病人张口，以上下门齿的中缝为标志，观察下颌有无偏斜。

　　咀嚼肌肌力检查方法

　　翼肌肌力检查

　　3.角膜反射检查

　　角膜反射检查法

　　4.下颌反射检查

　　下颌反射检查法

　　Ⅵ.展神经检查(abductnerveexamination)

　　右外展神经麻痹检查法

　　展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况。展神经受损时眼球外展障碍。

　　Ⅶ.面神经检查(facialnerveexamination)包括运动和味觉检查两部分。

　　1.运动首先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面肌的不对称，例如睑裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨等动作，观察左右两则差异。受损时患侧动作有障碍，常见于面神经瘫痪及脑血管病变。

　　面部表情肌检查

　　周围性面瘫

　　面神经瘫示意图

　　2.味觉

　　味觉检查

　　准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等)，嘱患者伸舌，检查者以棉签分别依次蘸取上述试液，轻涂于患者舌面上，让其辩味。每试一侧后即需漱口，两侧分别试之。面神经损害时舌前2/3味觉丧失。

　　Ⅷ.位听神经检查(auditorynerveexamination)

　　1.听力检查粗略的检查可用耳语、表音或音叉，准确的检查需借助电测听计。

　　听力的音叉试验检查

　　表声试验

　　韦伯试验检查法

　　任内试验

　　2.前庭功能检查询问病人有否眩晕，夜行困难；观察病人有否眼球震颤等，若有以上症状需考虑耳蜗及前庭神经病变。

　　闭目行走试验

　　行走试验

　　变位性眼震检查法

　　闭目难立征

　　眼震检查

　　指指试验

　　旋转试验

　　原地踏步试验

　　Ⅸ.舌咽神经检查(glossopharyngealnerveexamination)

　　舌咽神经检查

　　检查时嘱病人张口，先观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，然后嘱病人发“ā”音，观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等，若病人有吞咽困难，饮水呛咳等，见于Guillain-Barre综合征、脑干病变或鼻咽癌脑转移等。

　　Ⅹ.迷走神经检查(vagusnerveexamination)

　　迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结合，检查时嘱病人张口发“ā”音，若一侧软腭不能随之上拾及腭垂偏向健侧，则为迷走神经麻痹的表现。

　　Ⅺ.副神经检查(accessorynerveexamination)

　　副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩。检查时，需注意观察有无萎缩，有无斜颈及垂肩等。检测肌力的方法是：医师将一手置于病人腮部，嘱病人向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在病人双肩上下压，嘱病人作对抗性抬肩动作。若力量减弱见于副神经损伤、肌萎缩、脊髓侧索硬化、后颅凹肿瘤等。

　　Ⅻ.舌下神经检查(hypoglossalnerveexamination)

　　舌下神经检查支配同侧舌肌，其作用是伸舌向前，并推向对侧。检查时嘱病人伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。

　　舌下神经

　　舌下神经检查

　　舌下神经瘫示意图

转自“王剑新博士公众







































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