视力的杀手老年性黄斑变性

白俊兴北京美尔目眼科主治医师医学硕士，毕业于华西临床医学院，积累了丰富的临床知识，毕业后医院至今，医院、医院的眼科专家共同工作过程中，学习了丰富的眼科临床知识。在医医院专家的学习中掌握了青光眼、白内障、眼底病等常见病的诊治。★

随着人口老龄化的进展，老年性黄斑变性成为困扰老年人视力的常见病。据统计，老年性黄斑变性在45–85岁人群的平均患病率是8.69%，当今全世界约有万老年性黄斑变性患者，每年因此致盲者达50万，成为全球仅次于白内障和青光眼的第三大致盲原因。随着世界人口总数的增加及平均寿命的延长，据预测，年将会有近2亿人罹患老年性黄斑变性,而到年该数字将会增长到近2.9亿。

★一、什么是老年性黄斑变性？

老年性黄斑变性（agingmaculardegeneration,AMD）亦称年龄相关性黄斑变性(age-relatedmaculardegeneration，ARMD)，为中央区视网膜慢性进展性疾病，是发达国家常见的致盲眼病，在我国的发病率也逐年上升，性别上无明显差异，具有明显的年龄相关性，且常发生于50岁以上的人群，年龄越大，发病率越高。双眼同时或先后发病。

AMD分萎缩性及渗出性两型。萎缩性AMD亦称干性AMD，其特点是进行性视网膜色素上皮层萎缩，导致感光细胞变性，引起中心视力减退，患者多在45岁以上，双眼同时发病，视力下降缓慢，同时可伴有视物变形，中央视野黑影遮挡。渗出性AMD亦称湿性AMD，其特点是视网膜色素上皮层下有新生血管膜存在，从而引起渗出、出血、瘢痕等改变。患者多在45岁以上，双眼先后发病，视力下降较快，一般也伴有视物变形，中央视野黑影遮挡感。

图1.正常眼底图，图中箭头所指为黄斑区，未见异常。

图2.干性AMD，图中箭头所指黄斑区视网膜萎缩，散在色素增殖，可透见下方粗大的脉络膜血管。

图3.湿性AMD，图中箭头所指黄斑区可见出血，及黄白色新生血管膜。

二、老年性黄斑变性的病因

作为环境因素与遗传基因共同作用的复杂眼底病变，AMD的明确病因尚不完全清楚，近年来研究指出遗传基因、表观遗传、氧化应激、炎症反应、脉络膜血流动力学等均参与了AMD的病变过程。现在认为AMD发生的危险因素包括年龄、吸烟、高脂饮食、高血压、糖尿病、黄斑部长期慢性光损害、维生素和矿物质缺乏等。

三、老年性黄斑变性的治疗方法

对于湿性AMD近年来多数学者主张及早治疗，避免病情恶化。目前的治疗方法主要是针对脉络膜新生血管进行治疗，包括激光光凝、光动力疗法(PDT)及玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子。

1.激光光凝疗法的适应症较窄，仅适用于湿性AMD早期视网膜下新生血管位于黄斑中心凹以外者。用激光光凝封闭已经存在的新生血管，但并不能阻止新的新生血管形成，是治标而不治本的。

2.PDT治疗对于黄斑中心凹下新生血管膜具有一定的优越性，方法是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用低能量激光照射激发光敏剂，使之在异常的新生血管中发生反应，从而破坏异常的新生血管。因为光敏剂在正常的视网膜组织中浓度远小于异常新生血管的浓度，所以激光照射时对正常的视网膜组织没有损伤。该疗法是目前国际上认可的安全有效的方法。

3.由于血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）是新生血管发生及发展的关键因素，因此各种抑制血管内皮生长因子药物的问世成为针对黄斑新生血管的有效治疗。目前也是临床治疗中应用最广泛的一种方法，方法是将相应的药物通过一种特别细的针注入玻璃体腔内，进而药物与视网膜接触发挥作用。该药物的临床应用极大地改善了湿性AMD患者的预后，降低了致盲率。

虽然干性AMD的患病人数10-20倍于湿性AMD患者，但是由于其是细胞变性导致的慢性退行性疾病，目前尚无有效的治疗方法。

1.当前获得认可的干性AMD治疗方案是AREDS(Age—RelatedEyeDiseaseStudy)的营养补充剂治疗，营养补充剂包括牛磺酸、Omega-3长链多不饱和脂肪酸、锌、抗氧化剂维生素C及维生素E、叶黄素、胡萝卜素。但需注意的是这些补充剂只是可以减低干性黄斑变性高危患者的发病风险，却并不能够阻止地图状萎缩的进展。

2.在美国，对于干性AMD，有一些药物正处于从临床I期至Ⅳ期的试验研究当中，期待这些药物能够被证实具有可靠的有效性和安全性，从而帮助广大患者。

3.此外手术治疗、视网膜色素上皮移植术及基因治疗尚处于研究探索阶段。

四、老年性黄斑变性的早期检出及预防

无论是干湿还是湿性，在防治上都应针对各种发病因素采取相应措施，可延缓发病、保护视力。

1.出现医院眼科就诊，如视物变形，阅读时字体缺失，昏暗处视物困难，中心视野出现弥漫性的暗点等。早期诊治可以有效延缓病变对视力的损害，50岁以上患者应定期行眼底检查。此外,老年人也可以通过阿姆斯勒表来自查是否患了老年性黄斑病变。

2.研究表明AMD患者往往存在某些维生素矿物质的缺乏，认为抗氧化维生素（β胡萝卜素、维生素C、维生素E）、维生素D、B12和锌等微量元素缺乏可能会引起AMD的发生和发展。所以抗氧化维生素和锌等微量元素的补充，对预防或降低AMD的发生发展有益。50岁以上的人可以每天服用一片多种维生素矿物质制剂。需注意补充高剂量β-胡萝卜素会增加吸烟人群肺癌的危险性。所以吸烟患者不能服用β-胡萝卜素制剂。

3.戒烟及注意饮食中脂肪的摄入。吸烟可使患AMD风险平均增加2-4倍,且影响其进展。吸烟直接激发氧化应激,使视网膜色素上皮细胞中高活性分子活性氧类(reactiveoxygenspecies,ROS)的产生过多,发生氧化系统和抗氧化系统失衡,从而导致细胞损伤。高脂饮食中的不饱和脂肪酸破坏体内还原系统，进而导致细胞的损伤。

4.血糖血压的控制。研究表明全身心血管疾病等都可能在AMD的发生中发挥重要作用，因此饮食中也需注意糖分的摄入，糖尿病患者需控制血糖，高血压患者应注意血压的控制。

5.遗传因素对于AMD的发生发展也有一定影响，因此父母及亲属是AMD的患者需引起警惕，医院进行眼科排查。

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