头条养猫女孩突发视力丧失

突发视力下降、甚至丧失，也许你的脑海中闪现出很多疾病和病因。此次通过一个典型眼科病例，提示眼科医师面对这样的患者，应考虑到的一些因素，一些不可忽视的细节往往是你精确诊断的关键。

病例介绍

患者女，11岁。主因“连续发热10d（≤39℃）；间断性腹痛，左侧大腿痛；右眼视力模糊2~3d，中央视觉下降程度比外周视觉更显著”就诊。患者否认眼睛疼痛、眼睛转动时疼痛、也无复视和头痛症状。其父母称患者并没有与眼科疾病患者接触过，无眼部疾病、狼疮、关节炎等家族史。患者与父母居住在一起，家里还养了一只猫。

辅助检查

眼科检查发现：数手指检查（countingfingers，CF）显示患者右眼在15.24cm（6英寸）处可分辨手指数目；左眼视敏度为20/20、Jaeger记录法为J1+。眼球运动正常。但是，患者右眼瞳孔反射迟缓（相对性瞳孔传入障碍），左眼瞳孔反射未见异常。右眼视野出现中心暗点。体格检查未发现患者存在淋巴结疾病；裂隙灯检查发现：右眼前房出现眩光（traceflare）和细胞（++++）。

眼底镜检查发现：右眼视神经乳头水肿（++++）伴出血、大量渗出物沿着颞下弓弥漫约2视盘直径范围，黄斑区视网膜下积液、中心凹同时受累，左眼视神经乳头水肿（++）、边界模糊，视神经出血、周边脉络膜下病变（11点钟方向）。

图1.眼底镜检查：a为右眼、b为左眼

最可能的诊断是什么？

A.眼幼虫移行症（弓蛔虫病）

B.巴尔通体视神经视网膜炎（猫抓视网膜炎）

C.家族性渗出性玻璃体视网膜炎

D.大量渗出性视网膜炎（coatsdisease）

E.幼年型类风湿关节炎

正确答案是B，你选对了吗？

诊断与鉴别诊断

该病例的诊断为汉赛巴尔通体视神经视网膜炎（Bhenselaeneuroretinitis），也称为猫爪视网膜炎（catscratchretinitis）。有以下几个线索：最重要的是，患者有养猫史。患者是具有免疫力的，但出现持续发热症状、无痛性中央视力丧失。视乳头水肿和黄斑区渗液也有助于病因诊断。

眼幼虫移行症（ocularlarvamigrans）常发生于暴露于猫或狗的患者，由于蛔虫或猫弓蛔虫感染所致。主要特征为单眼后葡萄膜炎（unilateralposterioruveitis）。裂隙灯检查可能发现玻璃体炎、视网膜肉芽肿性炎炎症。

家族性渗出性玻璃体视网膜炎（familialexudativevitreoretinopathy，FEVR）是以视网膜血管发育异常为特征的遗传性疾病，可导致视网膜周边血管缺失、与早产儿视网膜病相似。该病例中没有任何与该病有关的线索。

大量渗出性视网膜炎（coatsdisease）是以视网膜毛细血管扩张、血管扩张、渗出为特征的单侧视网膜血管疾病，常导致视网膜脱离。

幼年型类风湿关节炎（Juvenilerheumatoidarthritis），是一种发生于儿童的全身炎症性疾病。常见表现为葡萄膜炎、前房出血眩光，可能会发展为囊样黄斑水肿。该病例无论是家族史还是临床表现均不支持该诊断。

临床干预

考虑到患者右眼视力、视乳头水肿恶化，就诊后建议其住院治疗，静脉给予甲泼尼龙。采集血清样本进行检测，发现巴尔通体免疫球蛋白G滴度升高（1:）。

给予患者利福平和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、类固醇药物治疗（逐渐减量），共持续2个月。治疗期间，患者右眼视力得到改善，为20/，左眼视力仍保持在20/20的水平。患者全葡萄膜炎、视盘水肿消失，黄斑区视网膜下积液情况得以改善，见图2。

图2.治疗2个月后眼底镜检查：a为右眼、b为左眼

讨论

猫抓病（Catscratchdisease）是革兰阴性杆菌汉赛巴尔通体感染所致的一种细菌性感染疾病。猫（cat），尤其是小猫（kitten）是该微生物的自然宿主。但被猫咬伤或抓伤后，其就会直接接种于受感染的患者皮肤上。节肢动物（跳蚤）带菌者也可能感染患者。大多数儿科患者病因是猫抓伤，特别是这个年龄段的儿童接触小猫比较多。

感染后患者受伤部位起初可出现小型红色丘疹（多为上肢）、继而可出现局部淋巴结疾病。约一半的感染患者会出现全身症状，包括发热、疲乏、食欲减退、头痛和脾肿大。当患者出现不明原因的持续发热时，结合其他症状和检查结果，可作出猫抓病的诊断。猫抓病所致的眼部病变并不常见，发生率小于5%~10%。最常见的眼部表现为佩里诺眼淋巴结综合征，包括单侧肉芽肿性结膜炎、伴身体同侧耳前淋巴结病。这类患者常有眼睑直接暴露史，眼部局部并发症会自然消失，不会造成永久性损伤。

较少见的眼部表现为视神经视网膜炎，特征为单侧或不对称性视力丧失。有些患者会出现相对性瞳孔传入障碍。眼底镜检查显示：渗出性视神经炎伴视乳头周围视网膜下积液，随着疾病进展，有可能会形成黄斑部星芒现象（macularstar）。并发症包括浆液性视网膜脱离、葡萄膜炎、视网膜炎等。诊断汉赛巴尔通体视神经视网膜炎时，还应考虑其他疾病的鉴别诊断。例如，伏格特-小柳-原田三氏综合征（Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome）为一种自身免疫性疾病，可表现为类流感综合征（flu-likesyndrome）、全葡萄膜炎、视神经水肿、后脉络膜增厚和严重的视网膜脱离。黄斑星芒现象包括高血压视网膜病变、视乳头水肿、前部缺血性视神经病变。感染性疾病，如梅毒、肺结核、弓形体病；自身免疫疾病，如狼疮和肉瘤样病等，也应予以考虑。血清学检查可帮助确诊猫抓病。尽管该名患者汉赛巴尔通体免疫球蛋白M滴度处于正常范围（1：16），但巴尔通体免疫球蛋白G滴度（1：），提示存在感染。典型的治疗方案包括多西环素、联合或不联合利福平。对于合并严重视神经或黄斑区炎症的患者，可联合使用类固醇药物。及时诊断、合理治疗对改善患者预后十分重要。提醒眼科医师，询问病史时应全面、不要疏漏重要细节，对诊断十分有利。

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