主治医师考试知识点梳理笔记眼部常

眼部常见症状体征

第一节眼部常见症状的机制、评价、鉴别与临床意义

大纲要求：

以下内容均要求

(1)视力障碍

()夜盲

(3)昼盲

(4)视物变形

(5)闪光视觉

(6)视疲劳

(7)眼球疼痛

(8)眼分泌物

(9)流泪与泪溢

视力障碍

1.一过性视力丧失常见于视盘水肿、过性缺血发作、椎基底动脉供血不足、直立性低血压精神刺激性黑蒙、视网膜中央动脉痉挛、癔症过度疲劳、偏头痛。

.突然视力下降无眼痛见于视网膜动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、玻璃体积血、视网膜脱离、视神经炎(通常伴有眼球运动疼)。

3.逐渐视力下降无眼痛见于白内障、屈光不正、开角型青光眼、慢性视网膜疾病。

4.突然视力下降并眼痛见于急性闭角性青光眼、葡萄膜炎、角膜炎症、水肿。

5.视力下降而眼底正常者见于球后视神经炎、视锥细胞变性、Stargardt病、中毒性或肿瘤所致的视神经病变、视杆细胞性全色盲、弱视、癔症。

夜盲

暗光的辨认是视网膜视杆细胞的功能。视杆细胞主要分布在周边视网膜。视杆细胞接受暗光的刺激产生视兴奋，视兴奋主要是视色索引起一系列光化学反应和光感受器产生的电生理活动,再经过光电能的转换，光觉冲动循神经元细胞和神经通路传递，最后投射在大脑皮质上，完成整个生理过程。因此，屈光间质、视网膜及视路等环节,均会影响光的感受和传递。

延夜盲是夜间视力差或全看不见。从白昼到暗处视功能不佳，主要是视网膜视杆细胞功能不良,有暗适应障碍。常见疾病有:

1.先天性因素视网膜发育不良、周边视网膜病变、视网膜色素变性、白点状视网膜变性。

.后天性因素①青光眼;②屈光间质周边部混独，如周边部的角膜病、晶状体混浊、虹膜后粘连、瞳孔缩小;③全身病:肝病、营养不良消化道疾病、吸收维生素A困难。

昼盲

昼盲真正的昼盲是指先天性视网膜锥体细胞功能不良，而周边视杆细胞的功能正常、发育良好,夜间视力较好。现在昼盲的概念有所扩大，把后天引起昼盲的眼病也归属昼盲的范畴。

1.先天性昼盲见于:①全色盲;②黄斑变性和营养不良。

.后天性昼盲见于:①角膜、晶状体中心区混独(中心性角膜白班、前后极或核性白内障);②病理性瞳孔散大，白昼强光下畏光、目眩;③黄斑病变;④轴性视神经炎。

视物变形

视物变形指用眼观看物体时，物像扭曲变形,或变大、变小，失去物体的真实形态。发病常与视网膜病变有关。由于视网膜水肿、隆起、脱离、眼后极部肿瘤压迫视网膜出血机化增殖、视网膜皱褶，使视细胞扭曲，或疏松或过度集中,使投射到此处的光线不能聚焦引起视物变形、变大、变小,直线变弯，圆形体失圆，线条波浪感。常见于:1.黄斑病变中心性浆液性视网膜脉络膜病变、老年性黄斑变性、黄斑囊样变性、黄斑裂孔。

.视网膜病变视网膜脱离。

3.视网膜出血。

4.视网膜血管瘤、视网膜脉络膜肿瘤。

5.视网膜寄生虫。

闪光视觉

闪光视觉在外界无光线刺激下出现的视觉称为闪光视觉。患者向前平视时，眼前有星光闪烁流星式闪过。眼前有闪光线条、光环、耀眼星状小体以及各种图像，常在闭眼时看到。

1.单眼闪光视觉

为视网膜受刺激所致。玻璃体后脱离时，当体位变化，脱离的玻璃体

可牵拉视网膜，患者有闪光或光环漂动感。玻璃体牵拉视网膜后视网膜有炎症刺激也会产生闪光视觉。

.双眼闪光视觉常见于:①视网膜脱离;②急性视网膜脉络膜炎;③急性玻璃体后脱离;④眼球外伤、颅脑外伤。

视疲劳

1.概念是以患者眼的自觉症状为基础，眼与全身因素和精神(心理)因素相互交织的综合征。人们所行使的高级视觉活动，不单纯是视觉敏锐度，而且包括双眼单视、立体规觉、分析综合、辨认、判断等复杂的高级活动。正常人顺利完成视作业需有四个因索起作用:①眼的结构与功能正常(包括屈光、调节、集合);②外界环境因素(观察外界物体表面的光的亮度、声等物理和化学因素);③内在环境因素(人体全身状态、生活规律);④精神心理因素(心态平稳)。如上述因素失衡干扰使人难以完成正常视觉活动，产生视紧张和视觉疲劳等一-系列自觉症状。

.症状

(1)视力障碍:主要表现在近距离作业时视力模糊，这是因睫状肌功能代偿失调，满足不了屈光系统聚焦在目标上而出现视物不清、复视、字体重叠、文字跳跃走动、眼外肌不能很好集合。调节和集合失去平衡或睫状肌痉挛。

()肌源性眼痛:眼部不适，眼睑沉重感，困倦、打瞌睡的感觉，继而发生继续注视困难或不能注视。用眼时加重，休息时停止。睫状肌持续性收缩所引起的阵发性眼球疼痛。

(3)眼险及结膜长期慢性刺激、充血、慢性炎症、脸缘炎、反复发作急性睑腺炎、结膜炎。

(4)全身症状:眩晕、恶心、呕吐、头痛嗜睡乏力、注意力不集中、多汗、易烦躁失眠。

3.病因

(1)环境因素:如:①照明不合适;②视物的目标难于辨认;③恶劣环境，如温度过高，环境嘈杂，空气污浊，刺激气体，光线过强、过弱或不稳定。

()眼部因素:如:①屈光不正，未配镜矫正或矫正不合适;②眼肌功能障碍，如斜视、A-V综合征和隐斜视;③调节障碍或调节力差，如老视眼无晶状体眼未戴镜矫正者;④集合功能差;⑤两眼视网膜成像不等;⑥双眼单视功能有障碍;⑦屈光间质混浊或眼底病引起视力障碍者。

(3)全身因素:过度疲劳、营养不良、身体虚弱、睡眠不足、心情焦虑、精神紧张易造成视疲劳。

眼球疼痛

眼球疼痛是一种常见的主诉，又是非常笼统的症状，单凭眼痛难以诊断，需借助伴随症状和体征方可诊断。

(一)原因按眼痛的性质而分:炎症性眼痛、外伤性眼痛、神经性眼痛、高眼压性眼痛、屈光性眼痛。

1.炎症性眼痛细菌、病毒、真菌感染引起各种角膜炎、化脓性葡萄膜炎、眼内炎、全眼球炎眼眶蜂窝织炎、急性睑腺炎、变态反应性炎症、巩膜炎、虹膜睫状体炎。

.外伤性眼痛角膜上皮擦伤、角膜穿通伤、睫状体损伤、眼酸碱烧伤引起剧烈性疼痛.

3.神经性眼痛由病变直接刺激、压迫神经引起眼痛，球后视神经炎，,眶内肿瘤,眶上神经痛。

4.高眼压性眼痛因眼压增高，压迫眼睫状神经末梢产生剧烈疼痛如急性闭角型青光眼、睫状环阻塞性青光眼、新生血管性青光眼,伴有头痛。

5.屈光性眼痛因屈光不正,外界物体不能在视网膜上成像，视力疲劳引起眼球胀痛;调节功能障碍，发生调节性疲劳，眼部也可发生眼痛与不适，此种眼痛常与用眼有关,休息后可减轻疼痛,疼痛较轻。

(二)伴随症状根据眼痛的部位，主要包括眼球痛、眼眶痛、眼睑痛。不同部位的疾病，必然引起不同的伴随症状及体征。

雾视、虹视、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状。检查可有混合性充血，角膜水肿，前房变浅,瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,眼压可达50~60mmHg以上。

(5)远视、近视、散光:常常出现眼部不适，胀痛，眼睑沉重感,近距离作业时加重。

全身疾病引起的眼痛有些全身疾病在眼科有特异的体征。全身疾病可引起眼的损害,造成眼痛甚至失明。败血症、亚急性细菌性心内膜炎可引起转移性眼内炎。鼻窦肿瘤或鼻咽癌、小儿绿色瘤均引起眼球突出，眼胀痛。Behcet病、Stevens-Johnson综合征、Vogt-koyanagi-Harada综合征,Foster-Kennedy综合征，均有不同程度的眼痛。

眼分泌物

正常人结膜囊内有泪腺和副泪腺分泌泪液，睑板腺和Zeis腺分泌脂质分泌物，结膜杯状细胞分泌黏液，它们湿润结膜、角膜，并有保护作用。.一且这些组织特别是结膜有各种疾病时，眼分泌物不仅数量增加，而且性质也发生变化，细菌、白细胞、脱落的上皮细胞和血管渗出的纤维蛋白渗出物及漏出物同时参与。通过眼分泌物，对诊断某些眼病有一定参考价值。若进一步对病变组织涂片或刮片染色检查，就更有意义。

(一)病因

1.细菌、病毒感染。

.物理化学刺激。

3.过敏反应。

4.营养缺乏。

5.寄生虫。

(二)鉴别分泌物的性质考虑病因诊断时，对眼分泌物进行细菌学检查是必需的，除检查细菌形态外，必要时还应做细菌分离培养。其次，通过分泌物涂片或结膜刮片做细胞学检查,细菌感染性结膜炎时以中性粒细胞为主,病毒感染时以大单核细胞为主，寄生虫或变态反应性结膜炎时以嗜酸性粒细胞为主，眼干燥症可见角化上皮细胞增多，沙眼或包涵体性结膜炎时细胞质内有沙眼包涵体，病毒可分离抗原检测及PCR检测。

(三)临床意义根据眼分泌物的性状基本分四种:浆液性、黏液性、脓性和纤维素性。几种常见的结膜炎的分泌物特征为:

1.急性卡他性结膜炎常见致病菌为肺炎双球菌、Koch-weeks杆菌、流行性感冒杆菌、葡萄球菌、链球菌、脑膜炎双球菌。该病除结膜充血以外，结膜囊有大量浆液性、黏液性、脓性分泌物,与上、下睑结膜粘连起，晨起时眼睑脸裂封闭,一般不影响视力。

.淋菌性结膜炎是由淋球菌引起急性化脓性结膜炎，传染性极强，破坏性很大，短期内可造成角膜溃疡及穿孔。检查时眼睑高度红肿，结膜水肿充血。初期眼分泌物常为浆液性,有时血性，以后呈脓性，源源不断从睑裂溢出,称为脓漏眼。急性期结膜囊分泌物或结膜刮片,在上皮细胞和中性粒细胞的细胞质内见有大量呈Gram染色阴性的双球菌。

3.慢性卡他性结膜炎由多种原因引起结膜慢性炎症,病因复杂，可分感染性或非感染性。患者常觉眼部发痒,异物感，干燥感。眼部有少许黏稠分泌物，黏性或白色泡沫样分泌物。检查结膜充血,有乳头增生或滤泡形成,无瘢痕,角膜无血管翳。

4.流行性角结膜炎主要由腺病毒8型引起角结膜炎。结膜眼脸充血,水肿，有水样浆液性分泌物。

5.春季结膜炎是一种过敏反应性结膜炎，与I型变态反应有关。眼分泌物为黏稠状分泌物,分泌物中嗜酸性粒细胞增多。

流泪与泪溢

泪液的产生和排出失调，就会流泪。泪液分泌过多,不能由正常排出通道排出，眼泪自睑

裂部位流出称流泪，又称分泌性流泪。若泪液的产生系统正常，泪液不增多,但排出系统发生障碍，泪液不能自然导出,大量的泪液自睑裂部流出称泪益。可采用Schirmer试验、泪道冲洗泪道探通和泪囊造影等方法进行鉴别。

(一)流泪

1.原发性流泪由于泪腺本身疾病弓起流泪比较少见，尤其晚期泪腺萎缩时往往泪液减少。但一些泪腺疾病，如泪腺炎、泪腺囊肿、泪腺肿瘤、Mikulicz综合征等,在疾病早期可流泪。流泪对泪腺疾病的早期诊断会有帮助。

.神经性流泪

(1)三叉神经受刺激引起反射性流泪:①三叉神经炎、三叉神经痛时;②角结膜化学性或物理性刺激，如异物、刺激性气体、冷、热和强光照射;③各种眼病，如倒睫、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎、青光眼和交感性眼炎等。

()面神经、交感神经、味觉反射受刺激均可引起流泪。面神经损伤后的神经纤维迷走再生可发生“鳄鱼泪”，即在咀嚼时发生病侧流泪的现象。

3.精神性流泪因精神刺激、过度的感情冲动、情绪激动、过伤、狂笑、疼痛时，可引起大量流泪。

4.药物及化学毒剂强烈的副交感神经兴奋剂及作用较强的胆碱酯酶抑制剂，以及砷、磷、铬等毒剂刺激。

(二)泪溢

1.泪道功能不全是指没有器质性阻塞而引起的泪液引流不畅造成的泪溢。泪点功能不全如下睑外翻及泪囊功能不全。正常时眼轮匝肌的收缩与松弛推动排泪。当眼轮匝肌较弱与麻痹或泪囊瘢痕挛缩无张力，排泪功能消失。

.泪道狭窄或阻塞

(1)泪小点萎缩、泪小点移位、泪小点闭塞、泪小点肿物或泪小点异物(睫毛等)。

()泪小管狭窄、阻塞，或鼻泪管狭窄、阻塞、泪小管炎症或囊肿。

(3)急慢性泪囊炎，或泪囊肿瘤。

(4)其他因素，如慢性过敏性鼻炎、鼻腔肿瘤等。

第二节眼部常见体征的机制、评价、鉴别与临床意义

大纲要求：

以下内容均要求

(1)视野缺损

()色觉异常

(3)结膜充血

(4)角膜混浊

(5)瞳孔变形

(6)白瞳症

(7)视网膜出血

(8)脉络膜新生血管

(9)眼球震颤

视野缺损

视野缺损包括中心暗点、向心性视野缩小。

1.中心暗点位于中央注视区的相对或绝对暗点称中心暗点，同时伴有中心视力的减退。常见于:

(1)黄斑部病变:老年黄斑变性(湿性型)、黄斑出血、渗出、瘢痕、中心性浆液性视网膜脉络膜病变、黄斑缺损。

()视神经炎及球后视神经炎时出现巨大的中心暗点,球后视神经炎可出现典型的哑铃型暗点。

.旁中心暗点位于中心视野5°~5°的Berrum区内相对暗点或绝对性暗点，向生理盲点上方或下方延伸。常见于青光眼的早期损害、中心性视网膜脉络膜病变。

3.弓形暗点位于注视点上或下,与生理盲点相连,并向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧,常见于青光眼、前部缺血性视神经病变。

4.环形暗点上、下弓形暗点环绕中央注视区，在鼻侧周边水平缝连接而形成。此环在鼻侧水平线处下部略宽于上部,形成鼻侧阶梯，是青光眼的常见视野缺损。

5.象限性缺损即视野缺损占据视野的一个象限，多见于视交叉以上的视路损害和病变。

6.偏盲性视野訣损视野缺损一半称为偏盲，包括同侧偏盲、异侧偏盲、上下性偏盲。有时有黄斑回避现象，偏盲避开中央注视区，在中央保留一小部分视野。上半或下半的偏盲称为半盲

(1)同侧偏盲:两眼的偏盲在同一个方向,边界整齐。两眼的视野缺损均在右侧或左侧。

1)视束病变:常见病变在视束,左侧视束受损,双眼左侧视网膜功能障碍,出现右侧同侧偏

盲。右侧视束受损，出现左侧同侧偏盲。

)视放射病变:常伴有视神经萎缩,瞳孔反应正常。

3)距状裂损伤:除同侧偏盲外，常有黄斑回避。

()双颞侧偏盲:双颞侧偏盲说明鼻侧视网膜功能障碍、受损,常见的病变。

1)位于视交叉处的损害:常见垂体瘤的压迫，出现典型的双颞侧偏育。边界整齐。

)非视交叉损害:见于双眼高度近视后巩膜葡萄肿、屈光性暗点、脱髓鞘疾病,不定型

不一致。

(3)双鼻侧偏盲:不如双颞侧偏盲边界那么整齐,常见于:

1)视交叉两侧受压的病损，如视交叉外侧蛛网膜炎、肿瘤、血管瘤颈内动脉硬化等。

)双眼青光眼,早期双鼻侧阶梯，晚期双鼻侧偏盲。

3)癔症。

(4)上下性偏盲:同侧上下方偏盲,常见于:

1)距状裂皮质损伤、挫伤、肿瘤、出血、脑膜炎等。

)上方或下方的视网膜动脉阻塞、静脉阻塞、上下及下方视网膜脱离。

色觉异常色觉是视网膜锥体细胞的一种功能,属于黄斑的功能，人体可辨认自然光谱的各种颜色。如不能分辨,称色觉异常，也叫色盲。色盲分先天性和后天性两种。先天性色觉异常,多见于性连锁隐性遗传病，患者出生时即有,双眼对称,有向后代遗传的倾向，男多于女。常见为红绿色盲,全色盲少见。后天性色觉异常为后天某些眼病，如视神经病、烟酒中毒、颅脑损伤所引起。

结膜充血

1.结膜充血指球结膜有炎症时结膜后动脉充血扩张。

.睫状充血指角膜或虹膜睫状体炎时表现巩膜表层角膜緣血管网即睫状前血管充血

扩张。

3.混合充血结膜充血与睫状充血均有。

结膜充血与睫状充血的鉴别见表

角膜混浊

角膜透明度降低，可造成各种不同程度的角膜混浊，引起视力减退。

(一)分类按病程分:活动性角膜病变与陈旧性混独。

按程度分:薄翳、斑翳及白斑。

按病变性质分:炎症性感染(限局性;弥漫性)、外伤性、变态反应性、变性与营养不良及瘢痕性混浊。

1.炎症性角膜混浊由细菌、病毒、真菌等病原菌的感染所致的角膜炎。疾病初期角膜由于炎性细胞浸润以及角膜上皮、内皮细胞的功能障碍，泪液膜或房水的液体浸入潴留,而发生混浊。

(1)角膜限局性水肿和浸润:角膜出现限局性边界不清的灰白色点片状浅层混浊区。因细胞浸润，呈现隆起状，如流行性结角膜炎、单疱病毒性角膜炎。盘状角膜炎表现为角膜基质层呈盘状混浊。硬化性角膜炎是巩膜炎症在角膜周边呈三角形或舌状的瓷白色的角膜基质层混浊。

()弥漫性水肿和浸润:常见于角膜基质炎。它是角膜深层基质的非化脓性炎症,裂隙灯下角膜基质深层有浓密的细胞浸润和水肿，多从周边向中央扩展,角膜增厚,有后弹力层皱折、新生血管。常合并虹膜睫状体炎。本病常见于梅毒、结核、麻风、单纯疱疹病毒感染、腮腺炎等。弥漫性水肿也见于急性闭角型青光眼,主要是角膜上皮水肿，角膜呈雾状混浊。

(3)溃疡:角膜病变未得到控制，浸润和水肿继续加重，并由于毒素损伤及营养障碍发生变性、坏死、组织脱落、形成组织缺损,形成溃疡。溃疡底部污秽呈灰白色,边缘模糊不清。细菌感染引起的溃疡常为圆形,位于角膜中央，溃疡表面湿润有光泽，溃疡底灰白或灰黄色,周围以水肿为主，坏死组织有黏性不易剥下,边缘锐利,有穿掘状外观。真菌感染者溃疡呈不规则形

状,浸润密度浓淡不-,表面粗糙，干燥，溃疡底呈白色、灰白色或乳白色外观，坏死组织呈苔垢白色，溃疡边缘不规则，边界清楚。单疱病毒性的溃疡呈树枝状或地图状。绿脓杆菌性溃疡，为淡黄色油质状，有大量黄白带绿色黏稠的角膜坏死组织脱落,形成脓性分泌物。

(4)角膜新生血管:正常角膜没有血管。许多炎症性眼病，由角膜周边新生血管侵人，成为血管翳。在角膜上有深层、浅层两种。浅层来自结膜血管直接侵人角膜,位于前弹力层下,呈树枝状。沙眼血管翳发生角膜上缘,向下生长，呈垂帘状,进一步可侵人整个角膜。深层新生血管由巩膜内睫状血管而来,侵入角膜基质层内,呈毛刷状，常见于角膜基质炎硬化性角膜炎。

(5)角)膜表面组织增殖:角膜表面可有其他组织增殖,侵人遮盖透明的角膜组织，常见于翼状胬肉。

.变态反应性泡性角膜炎是由各种外源性蛋白所致的非特异性迟发性过敏反应。疱疹位于角膜缘结膜，呈白色小结节。疱疹可破渍形成小溃疡,限局性充血。可自愈,结膜不留搬痕,角膜缘的角膜可留下小圆形云翳。边缘性溃疡也可呈束状向角膜中央发展，同时伴有血

管伸人，称束状角膜炎,愈合后在角膜缘形成三角形的云翳，可影响视力。春季结膜炎,其角膜缘型也属于此类型,为I型变态反应。

3.外伤

(1)机械性损伤:角膜挫伤可引起角膜上皮剥脱而混浊，继发感染可形成溃疡;爆炸伤引起角膜异物存留，如炸药末和石屑末、铁屑、铜屑等;穿通伤时角膜有创口,创口边缘灰白色水肿，虹膜脱出，嵌人创口造成混浊。

()物理性损伤:冷冻角膜可造成角膜水肿混浊，轻者~3日恢复透明。作用时间过久、温度过低或造成上皮或基质层坏死。轻度烧伤可引起角膜混浊水肿，重者烧伤可使角膜上皮坏死脱落，深层组织水肿呈不透明白色，遗留永久性混浊。

(3)化学性损伤:酸、碱烧伤均会引起角膜凝固坏死，或角膜蛋白质溶解,角膜水肿混独,碱性烧伤比酸性烧伤严重。

4.变性及营养不良

(1)角膜变性:无家族遗传性,多为后天性获得性疾病。原来正常角膜组织继发眼部及全身疾病，如炎症、外伤、代谢、年龄相关性退行性改变，造成角膜组织退变,功能减退。常见于:

①老年环;②角膜软化症;③带状角膜变性;④Kayser-Fleischer环。

()角膜营养不良:是与家族遗传有关的原发进行性角膜病变,大多数为常染色体显性遗传。一般不伴有全身病，是原发于角膜的病变,其发病年龄较早，病情进展极为缓慢，双眼对

称,不伴有炎症及新生血管，如颗粒状，斑状及格子状角膜营养不良。

5.瘢痕性角膜混浊角膜溃疡和外伤痊愈后组织修复而形成瘢痕，产生不同程度的混浊,失去透明性而影响视力。

(1)角膜薄翳:位于基质浅层,呈灰白色，边界不清,有时肉眼不能看清。角膜斑翳位置较深，灰白色,境界清楚，肉眼就能分辨。

()角膜白斑:角膜全层混浊,乳白色而有光泽，表面平坦，完全不透明。

(3)粘连性角膜白斑:角膜白斑与虹膜有粘连愈着，是角膜溃疡或外伤穿孔后虹膜脱出的后果，合并瞳孔变形。

(4)角膜葡萄肿:角膜溃疡穿孔后虹膜脱出，虹膜表面渗出物的机化和角膜修复最后形成瘢痕,虹膜固定于瘢痕内，角膜瘢痕大而薄，虹膜粘连范围广，经不住正常眼压或继发高眼压，致使角膜前突形成葡萄肿。

(二)角膜活动性病变与陈旧性混浊的鉴别见表

瞳孔变形

(一)先天性瞳孔异常

1.先天性虹膜缺损主要是由于胚裂不闭合或闭合不全所致。多为双眼对称性改变,常见虹膜下方或鼻下方呈完全或部分缺损。常合并相应部位的脉络膜缺损。瞳孔呈梨形,尖端向下，瞳孔缘有色素上皮覆盖。

.先天性无虹膜少见，由于先天性虹膜组织极度发育不全而形成，多为双眼发病,常染色体显性遗传。本病是由于神经外胚层和中胚层发育缺陷的结果。临床表现:极度散大的瞳孔区,使瞳孔几乎和角膜范围相等，可见到晶状体赤道边缘、晶状体悬韧带，甚至睫状突。自觉畏光，视力差有的有虹膜震颤，常伴有弱视。常合并晶状体混浊、黄斑发育不良、视盘发育不全或先天性青光眼。

3.先天性永存瞳孔膜指胚胎晚期晶状体血管膜不完全吸收而留下的残迹,呈丝状、索状、蛛网状,甚至呈膜状。自-侧的虹膜卷缩轮跨越瞳孔至对侧虹膜卷缩轮处，与炎症后虹膜后粘连的瞳孔边缘粘连在晶状体前表面。残膜易有伸缩性不影响瞳孔运动，一般也不影响视力。如呈完整膜状，可影响视力。也发现此残膜与晶状体前囊和角膜后表面相连，造成局限性

晶状体混浊或角膜混浊。如在晶状体前囊上有孤立并分散的色素,不与虹膜相连,有些色素聚集成团，细长突起纵横交错，或呈膜状，也属于永存瞳孔膜。

4.瞳孔异位、多瞳症

(二)后天性瞳孔异常

1.虹膜后粘连虹膜睫状体炎时前房有大量渗出物，炎症本身刺激致瞳孔缩小，瞳孔色素上皮向后粘连于晶状体前囊,为虹膜后粘连。其特点为瞳孔缩小,边界不整齐,形状不规则，对光反射迟钝或消失。部分后粘连时，散瞳后瞳孔呈梅花瓣状;全部后粘连时称瞳孔闭锁，可继发青光眼。

.外伤性虹膜根部离断眼球钝挫伤时，虹膜根部和睫状体分离所造成的一种病理改变,表现为虹膜根部有半月状缺损，"D”字形瞳孔，其直线侧正是虹膜根部离断的部位。大的离断可出现单眼复视，整个虹膜完全从根部离断称外伤性无虹膜。不完土

3.虹膜脱出角膜溃疡穿孔或角膜穿孔伤所致虹膜脱出，虹膜嵌人创口，瞳孔变形，呈“梨形”。

白瞳症

光线经瞳孔进人眼球内，在晶状体、晶状体后玻璃体及后极部遇到白色或灰白色组织或肿块，而从瞳孔区反射回来,用肉眼观察瞳孔反射出白色或黄白色反光，称为白瞳症，俗称“猫眼”。当晶状体、玻璃体及其眼底因发育、炎症、化脓及外伤、肿瘤影响，致使瞳孔领呈白色外观。

常见于:

1.白内障是最常见的引起白瞳症的眼病。尤其是先天性白内障,要与其他白瞳孔鉴别。

.视网膜母细胞瘤在视网膜母细胞瘤眼内期时，50%以上的患儿因肿瘤发展到后极部,瞳孔呈现黄白色,被家人发现来诊治。

3.Coats病又称视网膜毛细血管扩张症。多见于男性,单眼发病。眼底视网膜出现大量白色或黄白色渗出而引起白瞳症。

4.永存胚胎血管症，又称永存原始玻璃体增生症为胚胎时期的原始玻璃体向晶状体后方增生,形成一大块血管纤维性增殖物。多发生在婴幼儿或儿童，多为单眼发病。多发生在前部玻璃体,瞳孔呈现白瞳症。发生在后部少见，一般不出现白瞳症。

5.早产儿视网膜病变是-种视网膜血管增殖性疾病，多见于早产儿且有大量吸氧史，多双眼发病，出生后4~6个月患儿常因视力差及白瞳症来诊治。本病分为两期:急性期和瘢痕期。癫痕期时晶状体后广泛玻璃体充满机化白色组织，视网膜也被牵引,形成全视网膜脱离,表现为白瞳症。对体重低于g的早产儿出生后4~6周要进行眼底检查,筛查视网膜病变。

6.转移性眼内炎又称内源性眼内炎，由其他部位化脓病灶中毒性强的细菌进人眼内血管,引起眼内化脓性感染。眼内葡萄膜视网膜化脓性炎症，玻璃体混浊，玻璃体积脓，视网膜、脉络膜大量水肿渗出，眼内反黄光。

7.视网膜脱离

视网膜出血

常见视网膜出血的类型:

1.视网膜浅层出血来自视网膜中央动脉分支的浅层毛细血管网出血。出血位于视网膜神经纤维层，血液沿着神经纤维走行，出血较鲜红，多呈线状、条状及火焰状。多见于高血压性视网膜病变。

.视网膜深层出血视网膜深层毛细血管网出血。出血位于视网膜外丛状层和内颗粒层之间。由于该处神经组织结构紧密，出血较为局限。检眼镜下常见小圆点状出血，色呈暗红。多见于糖尿病性视网膜病变。

3.视网膜前出血视网膜浅层大量出血，血液沉积在视网膜内界面和玻璃体后界膜之间,由于重力关系,多呈现半月状出血，上方常可见水平面。多见于视网膜中央静脉阻塞。

4.玻璃体积血视网膜前出血量多或由于视网膜新生血管破裂大量出血，血液穿过视网膜内界膜及玻璃体后界膜进人玻璃体中,形成玻璃体积血。轻者玻璃体混浊,有红细胞漂浮。重者眼底不清,甚至眼底全是血液，检眼镜下无反光可见。常见视网膜静脉周围炎。

5.视网膜色素上皮下出血可来自视网膜下新生血管破裂，出血形状不规则，色暗红。出血位于视网膜下,其上覆盖视网膜的血管走行清晰可见,1CG造影可明显鉴别。如来自脉络膜出血,多局限在视网膜色素上皮下之深层，眼底可见暗红甚至乌黑色境界清楚的出血灶,易误诊为脉络膜肿瘤,FFA造影或OCT检查予以鉴别。常见于老年性黄斑变性。

脉络膜新生血管

脉络膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)是导致黄斑区病理性损害和严重视功能障碍的常见原因。脉络膜毛细血管异常生长，突破脉络膜毛细血管基底膜进人Bruch膜内，即代表着CNV的形成。检眼镜下,CNV处表现为视网膜深层的青灰色隆起灶，周围常伴斑片状视网膜下出血、渗出及脂质沉着,或伴有神经上皮脱离视网膜下液等。CNV的确诊需经荧光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿血管造影(ICGA)或相干光断层扫描(OCT)来判定。引起CNV的病因主要有变性(如老年性黄斑变性、病理性近视、眼底血管样条纹、Best病Stargardt病及其他视网膜变性疾病)，炎症(如中心性渗出性脉络膜视网膜炎、弓形虫视网膜脉络膜炎、眼拟组织胞浆菌病综合征、地图状脉络膜炎、多灶性脉络膜炎、慢性葡萄膜炎等)，肿瘤(如脉络膜骨瘤、脉络膜痣、脉络膜转移癌、脉络膜恶性黑色素瘤脉络膜血管瘤、视网膜色素上皮错构瘤等),外伤(如脉络膜破裂、眼内异物等)，医源性因素(发生于多种眼部激光、视网膜光凝术后、视网膜冷凝术后等),混合因素(如匍行性脉络膜炎、慢性视网膜脱离等)及特发性

(如老年特发性CNV、特发性黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引合并RPE撕裂等)。

按CNV与RPE的位置关系可分为I型CNV、I型CNV及混合型CNV。I型又称RPE下型CNV,指CNV位于RPE下，尚未突破RPE层;I型又称为视网膜下型CNV，指CNV已穿过RPE层在神经上皮下生长;混合型CNV又称为I+II型CNV,指CNV既在RPE下间隙生长,又突破RPE在神经上皮下生长。

根据FFA和ICGA显示的CNV与黄斑无血管区(fovealavascularzone,FAZ)中心的位置关系可分为:①中心凹下CNV:指CNV位于FAZ中心下;②中心凹旁CNV:CNV距离FAZ中心00um以内，但不在FAZ中心下;③中心凹外CNV:CNV距离FAZ中心00pμm或以外。

根据CNV的FFA表现分为两种基本类型:①典型性CNV:其特点为FFA早期表现为边界清晰的呈花边状、绒团状、车辐样、颗粒状或斑片状的CNV轮廓强荧光，周围绕以色素增生所致的弱荧光环，造影期间进行性染料渗漏，后期染料积存于RPE下或神经视网膜下,形成边缘模糊的局限性强荧光;②隐匿性CNV:缺乏典型CNV的荧光表现，在FFA检查中，可能由于CNV的边界欠清使其精确范围难以确定，或由于染料渗漏来源难以确认，或因为视网膜下出血、浊性渗出液、色素或PED掩盖了部分CNV结构。按CNV的ICGA形态特征分类:

(1)焦点状CNV:又称为热点状CNV,指在ICGA中同时具有以下两个特征的隐匿性

CNV:①CNV性强荧光范围≤1PD;②CNV性强荧光的边界清晰，荧光较明亮。焦点状CNV通常位于中心凹外,适用于光凝或PDT治疗。

()斑状CNV:指任何CNV性强荧光斑范围1PD的隐匿性CNV。斑状CNV的荧光强度一般比焦点状CNV的要弱。

(3)结合型CNV:指焦点状和斑状均存在的CNV损害。

(4)混合型CNV:指各种各样的CNV形式混杂在一起。

眼球震颤

眼球震颤为一种有节律的不自主的眼球摆动。根据眼震的节奏分为急动型和钟摆型两种,前者眼球往返摆动的速度不同,一侧为慢相，一侧为快相，眼震以快相方向命名;钟摆型眼震的眼球摆动速度相同,不分快慢相。眼震可以呈水平性、垂直性、斜向性、旋转性和混合性摆动。

（一）分类根据固视机制的缺陷分为:

1.知觉缺陷型眼震病因是继发于视觉传人的缺陷，黄斑部成像不清,引起反馈的紊乱，造成正常固视反射的发育障碍,使正常维持目标于中心凹的微细运动系统功能丧失所致。常见原因有高度屈光不正、先天性或外伤性白内障角膜营养不良先天性青光眼、白化病、无虹膜症、全色盲、黄斑部瘢痕、视神经发育不全和Leber黑蒙。临床表现:通常为双侧水平性眼震,呈钟摆型。如生后视力即丧失，则眼震在头几个月即开始,其严重程度与视力丧失的程度有关。辐辏可抑制眼震,在某个方向注视时可使视力改善,因此引起异常头位。

.运动缺陷型眼震是一种先天性眼震，主要是传出机制的缺陷，可能累及神经中枢或同向运动控制径路,而眼部无异常改变。临床表现:生后不久即出现，终身存在。眼震常为双侧水平性，也可发生垂直性或旋转性眼震，眼震呈急动型。辐辕可抑制眼震,睡眠时眼震消失。

双眼向某一方向注视时振幅及频率减少或眼震消失故患者常采取代偿头位使双眼处于眼震最轻或消失的位置，此位置称静止眼位(或无眼震点，中和区)。先天性眼震无摆动幻视，即无自觉周围的物体向某一方向转动。

3.隐性眼震病因不明。临床表现:为一种水平性急动型眼震,双眼睁开时无眼展，当遮盖眼，用一眼注视时，出现双眼震，快相指向非遮盖眼即注视眼。眼震的振幅及颇率常不对称。因遮盖一眼后可诱发眼震用常规方法遮盖眼测定视力，不能代表该眼的真实视力，应在不引起眼震的情况下测定。可在一眼前放置+6.0D~-+8.0D球镜片,球镜片的屈光度

足以使视力表上的字迹模糊,但以不诱发眼震为准。或者用张长方形硬卡片,其宽度刚好遮住视力表上的视标,放在离被遮盖眼前33cm的距离,以不引起眼震为准,测定他眼的视力。业

(二)治疗

1.散瞳验光，矫正任何屈光不正。

.运动缺陷型眼震佩戴三棱镜，以消除代偿头位,增进视力。

(1)双眼放置同方向三棱镜,基底与静止眼位方向相反,尖端指向静止眼位，使静止眼位由侧方移向正前方,从而消除代偿头位。

()双眼放置异方向三棱镜，基底均向外，以诱发辐辏，从而抑制眼震。

(3)组合三棱镜双眼放置同方向和异方向三棱镜。

3.手术疗法对先天性眼震有代偿头位和静止眼位者，手术可改善或消除代偿头位，减轻眼震强度,增进视力，使静止眼位由侧方移向中央,但不能根治眼震。临床上常用Parks5-6-7-8法。两条内直肌的手术量为5、6mm,即一眼内直肌后退5mm,另一眼内直肌截除6mm;两条

外直肌的手术量为7、8mm,即一眼外直肌后退7mm,另一眼外直肌截除8mm。例如患者面转向左侧，双眼静止眼位在右侧，则行右眼外直肌后退7mm,右眼内直肌截除6mm,左眼内直肌后退5mm,左眼外直肌截除8mm。每眼内、外直肌手术量的总和，双眼相等，分别为13mm.对代偿头位小于15者,一般不行手术。

　　　　　　　　　　　　c-6.4,0-1.3,.8-16.3,7.L90.9,8.5c1.1-.6,1.7-5.4,1.7-8.4c0-1.-10-.-.-.S48.,61.8,48.,74c0,5.9,.3,11.,6,15.　　　　　　　　　　　　l-0.7,9.9c-.7-1.-5.8-1.9-9-1.9c-1.,0-.,10-.,.s10,.,.,.s.-10,.-.c0-6-.4-11.5-6.3-15.5　　　　　　　　　　　　l0.6-9.8c.8,1.3,6,.1,9.3,.1c6.,0,11.9-.6,15.9-6.7l.9,16.5c-0.9,.4-1.4,5.1-1.4,7.8c0,1.,10,.,.,.　　　　　　　　　　　　c1.,0,.-9.9,.-.c0-6-.4-11.5-6.3-15.5l1.3-8.6c.6,1,5.4,1.6,8.3,1.6c1.,0,.-10,.-.S.7,7,.4,7z　　　　　　　　　　　　M4.6,.7c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1c0-7.8,6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1C38.7,.3,3.4,.7,4.6,.7zM70.4,88.　　　　　　　　　　　　c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1s6.3-14.1,14.1-14.1c7.8,0,14.,6.3,14.,14.1S78.,88.,70.4,88.zM,18c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1　　　　　　　　　　　　s6.3-14.1,14.1-14.1s14.1,6.3,14.1,14.1S.8,18,,18zM.4,63.3c-7.8,0-14.1-6.3-14.1-14.1S.6,35,.4,35　　　　　　　　　　　　s14.1,6.3,14.1,14.1S.,63.3,.4,63.3z"style="fill:#FFD8A3;">课后小练

1.关于世界卫生组织(WHO)于年提出的盲和低视力标准的不正确说法是()。

A.该标准还考虑视野状况为评判标准

B.该标准将盲和视力损伤分为五级

C.规定较好眼的最佳矫正视力0.5,但0.05时为低视力

D.规定较好眼的最佳矫正视力0.05时为盲人

E.我国于年第二届全国眼科年会上决定采用该标准

[解析]:此标准规定较好眼的最佳矫正视力0.3,但0.05时为低视力。

[答案]:C

.从世界范围来说，下列哪项是致盲的首要原因?()

A.白内障

B.角膜病

C.沙眼

D.青光眼

E.河盲

[解析]:白内障的致盲人数占盲人总数的47%，为首要原因，其次是青光眼，为1%，角膜病占5%。

[答案]:A

3.世界盲人负担大幅度增加主要是因为()。

A.角膜感染性病变增加

B.糖尿病患病率增加

C.人口增长和老龄化

D.青光眼患病率增加

E.其他原因

[解析]:由于到00年45岁以上人群将从现在的10亿增加到0亿，估计到00年，全球盲人数将比现在增加1倍。

[答案]:C

4.下列哪种眼部疾病属于不可避免盲?()

A.角膜浑浊

B.沙眼

C.白内障

D.河盲

E.年龄相关性黄斑变性

[解析]:可避免盲是指通过及时恰当的措施可以预防或控制的，如沙眼、河盲;或者通过成功治疗而恢复视力的，如白内障、角膜浑浊;不可避免盲指应用现有的知识和治疗手段不能预防和治疗的眼病，如年龄相关性黄斑变性和视网膜色素变性等。

[答案]:E

5.针对角膜致盲的有效治疗手段包括()。

A.巩膜冷冻治疗

B.角膜移植术

C.激光治疗

D.佩戴角膜接触镜

E.巩膜热凝治疗

[答案]:B

6.眼科普查的目的除外()。

A.适用于患病率低的眼科疾病的研究

B.早期发现和治疗患者

C.了解眼部健康状况的分布

D.了解相关眼科疾病的分布

E.研究眼部生理指标的正常标准

[解析]:患病率低的疾病-般不适合开展普查。

[答案]:A

7.下列我国盲和低视力患病率特点不包括()。

A.城市多见

B.随年龄增加而增加

C.农村多见

D.女性多见

E.致盲的主要原因为白内障

[解析]:我国盲和低视力的患病率农村地区高于城市。

[答案]:A

8.我国“视觉第一，中国行动”防盲项目的工作重点是()。

A.白内障复明手术

B.角膜移植术

C.青光眼手术

D.近视眼手术，

E.沙眼睑内翻和倒睫手术

[解析]:“视觉第一，中国行动”是中国政府与国际狮子会合作的在全国范围内开展以白内障复明为主要任务的国际合作项目。

[答案]:A

9.我国采用了世界卫生组织提出的盲和视力损伤的标准。在下列关于盲的标准的叙述中，哪-一个是正确的?()

A.一个人较好眼的最好矫正视力低于0.05

B.一个人较差眼的最好矫正视力低于0.05

C.一个人较好眼的最好矫正视力低于0.3

D.一个人较好眼的视力低于0.05

E.一个人较差眼的最好矫正视力低于0.05

[解析]:盲的标准是-一个人较好眼的最好矫正视力低于0.05.

[答案]:A

往期回顾：

眼球的解剖和生理（纤维膜、葡萄膜）

眼球的解剖和生理（视网膜）

眼球的解剖和生理（眼球内容、眼球的血液循环、视觉生理）眼附属器的解剖和生理（眼睑、结膜、泪器）眼附属器的解剖和生理（眼外肌、眼眶及其相邻结构）视路和瞳孔路的解剖与生理(视路、瞳孔反射路和近反射)眼胚胎学（眼的组织胚胎来源、胚眼的形成、视网膜发育、视神经发育、葡萄膜发育、晶状体发育、玻璃体与晶状体悬韧带发育、角膜和巩膜发育、血管系统发育、眼附属器的发育）光学与视光学基础（物理光学、几何光学、屈光学、调节与几何、正常双眼视）防盲治盲（盲和低视力的标准、世界盲和低视力的现状、我国盲和低视力的现状、几种主要致盲眼病、低视力康复）考前学习计划

本周学习计划：

周一：防盲治盲（盲和低视力的标准、世界盲和低视力的现状、我国盲和低视力的现状、几种主要致盲眼病、低视力康复）

周二：眼部常见症状体征（眼部常见症状的机制、评价、鉴别与临床意义，眼部常见体征的体制、评价、鉴别与临床意义）

周三：相关专业知识--眼科药理学（总论、常用药物）

周四：眼微生物学（病毒、衣原体、细菌、真菌、寄生虫）

周五：眼病理学基础及眼肿瘤总论（眼病理学基本概念，病理标本的制备，特殊处理技巧，炎症、组织创伤与愈合，眼部先天异常，眼肿瘤总论）

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