介鉴middot适材适所,曲径通

除药物治疗外，介入治疗是近年来改善静脉窦狭窄伴颅内压增高的有效手段。新技术与器械的应用为患者带来更多获益。年8月29日，第二季中国神经介入互联网直播大会上，首都医科医院莫大鹏教授、医院郑洪波教授、医院刘增品教授以及首都医科医院刘恋教授，针对静脉窦狭窄伴颅内压增高的现状、诊断、治疗与技巧，分享了他们的临床经验。（点击文末“阅读原文”，即可观看更多精彩回放）

莫大鹏：静脉窦狭窄伴颅内压增高介入治疗的现状与问题静脉窦狭窄是假性脑瘤或特发性颅内压增高症（IIH）常见的原因。而造成静脉窦狭窄原因分为外源性和内源性。外源性：肿瘤占位、窦外囊肿、窦壁缺陷、不明原因颅内压增高等；内源性：蛛网膜颗粒、分隔、陈旧血栓、脂质沉积等。年1月～年6月，86例患者在我院接受静脉窦支架置入（个支架），经过12个月的随访，79.1％（68/86）无症状，20.9％（18/86）症状改善，无症状加重，总体效果较好。我院静脉窦介入治疗适应证，包括：明确的颅内压增高临床症状，内科治疗不敏感；静脉窦狭窄经DSA证实＞50％；窦内压测量证实狭窄两端压力差＞8mmHg；腰穿压力≥H2O；排除急性血栓，或其他活动性致栓性疾病。注意与以下疾病进行鉴别诊断：内分泌疾病，营养不良性疾病，药物源性和基因性疾病；CSF受阻性颅内压增高：脑膜炎，静脉窦血栓，右心功能衰竭；静脉血流增加：AVM，DAVF等；蛛网膜颗粒受影响：脑膜炎，脑出血，节结病；激素撤用，Addison病等。操作中，狭窄程度很难评估。DSA在静脉窦评估中存在缺陷，而且静脉窦狭窄跨窦压很难准确测量。推荐使用Rebar-27微导管进行静脉窦测压。总体上，IIH介入治疗还是存在一些问题，包括：术前鉴别IIH诊断；由于药物的副作用，患者不能坚持，很难实现标准化的药物治疗；影像判断静脉窦狭窄程度和性质；评估患者CSF的病理机制状态；静脉窦狭窄压力梯度的评估，对管腔较粗的可以使用压力导丝；患者术前后临床表现如何定量评估存在疑问；与药物治疗，分流治疗和视神经鞘减压治疗的比较，还有待更多临床数据的积累。郑洪波：特发性高颅压、静脉窦狭窄与支架治疗对特发性颅内高压与静脉窦狭窄关系的探索过程历史漫长。年，Woodhall发现横塞狭窄可导致颅内高压，并在年进行静脉窦造影。年，Bronson发现CVST可导致假性脑瘤。年，King最早使用静脉窦造影及测压。在年，他发现释放脑脊液降低颅内压，静脉窦压力差消失。Higgins在静脉窦置入支架，降低颅内压。不过，目前对于IIH与静脉窦狭窄孰先孰后，仍存在争议。特发性高颅压IIH标准，包括：1）视乳头水肿；2）除颅神经检查异常外，其余神经科查体正常；3）神经影像：脑实质正常，无脑积水、占位或结构性病变；MRI（增强或非增强）无脑膜强化；4）脑脊液成分正常；5）开放性测压标准＞mmH2O；6）不伴有视乳头水肿＋外展麻痹（IIHWOP）。如果无6则，就需要满足3项神经影像标准：1）空蝶鞍；2）视神经鞘增粗；3）静脉窦狭窄。IIH的治疗，包括减肥、药物治疗、脑脊液分流术、视神经鞘开窗术以及静脉窦支架置入，这里主要介绍支架置入。支架置入手术的患者要满足：临床诊断为特发性颅内高压；病变为局限性静脉窦狭窄；大多文献认为压力差要≥8mmHg；且药物治疗不佳的患者。对于静脉窦狭窄评估，MRV发现静脉窦狭窄高度敏感，但假阳性率高，且受湍流影响。对于特发性颅内高压伴TSS狭窄，几乎局限于横窦-乙状窦交汇处。不过，临床上对于狭窄程度，难以准确测量，且狭窄病因确定困难。在临床治疗中，我们选择静脉窦逆行造影。局麻下股静脉入路造影测压，链接测压传感器，需要支架置入时改全麻。早期，介入装置通过颈静脉球较为困难，造成多例手术失败。对技术进行改进，使用FLRAS技术（股静脉穿刺，使用长鞘，在头端重塑形，通过球囊锚定技术，帮助支架置入），解决了通过颈静脉球困难的问题。总之，特发性颅内高压＋静脉窦局限性狭窄＋明显压力差，可选择静脉窦支架治疗。改进后的FLRAS技术，有助于缩短手术时间，治疗更安全，费用更便宜。不过，整体上静脉窦支架置入治疗特发性颅内高压，需要更高级别证据来支持。

刘增品：颅内静脉系统血栓影像学诊断与介入治疗

颅内静脉窦血栓形成（CVST）以矢状窦、海绵窦、横窦血栓多见，是缺血性脑血管病的一种少见类型，占全部脑卒中不足1％。临床常见病因，包括：妊娠、感染、口服避孕药、脱水、免疫系统疾病等。临床表现为颅内压增高、癫痫发作、局灶性神经功能缺损、意识障碍，甚至单一或多发性颅神经损害、海绵窦综合征。其他还有偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状。临床诊断：1）临床表现为高颅压症状者（头痛、恶心、喷射性呕吐等）且逐渐加重；2）CT、MRI或MRV显示有静脉窦血栓形成；3）常规腰穿压力大于mmH2O；4）眼底检查有双侧视乳头水肿；5）DSA明确诊断为静脉窦血栓形成且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。注意与SAH、可逆性后部脑白质病以及低颅压综合症进行鉴别。对于CVST的治疗，首先是对症治疗（抗癫痫治疗、颅高压处理、精神症状控制，止痛以及抗炎治疗）；其次是抗凝治疗，对于没有抗凝禁忌的CVST患者应积极抗凝治疗，使APTT延长2倍；此外，还有介入治疗，适用于经充分药物治疗后仍有持续性CVST和神经症状恶化的患者，方法包括：静脉窦内接触性溶栓、机械性碎栓、经动脉内溶栓、导管或支架取栓术、球囊扩张术以及静脉窦狭窄支架成形术。对于静脉窦狭窄的原因，上文已有专家进行了介绍。如果开展静脉窦内支架成形术，术前必须证实颅内压升高是否是由于局限性静脉窦狭窄所致。而且，局限性狭窄静脉窦两侧压力差要超过10mmHg。在支架的选择方面，自膨支架因为更加柔顺，损伤小夹层少的优势，可以减少对静脉窦壁的损伤。不过，目前支架成形术还存在很多问题，包括：再狭窄；压力差，建议局麻测量，使用微导管、压力导丝；文献报道支架对局部静脉引流无明显影响，但术后充分评估局部静脉引流情况有助于早期发现问题；部分特发性颅高压可能并不“特发”，有潜在病因没有找到，单纯静脉窦支架成形术不一定能完全缓解患者高颅压。

刘恋：静脉窦狭窄或闭塞的介入治疗技术分享

原发性颅高压具体发病机制不明，且与静脉窦狭窄因果关系存在争议。使用支架置入解除静脉窦狭窄后，可改善患者症状。其中，涉及到“特洛伊木马”技术。具体操作：导管先过病变，再通过支架。适用于僵硬支架，迂曲血管。所使用的中间导管类型不拘一格，包括：导引导管、Navien、DA等。静脉窦支架适应证，包括：视力下降，视乳头水肿；腰穿压力＞mmH2O；DSA确认双侧或者优势侧静脉窦重度狭窄；局麻状态下静脉窦狭窄远近端压力差△P＞8mmHg；流出道梗阻造成的颅内静脉性出血。静脉窦支架的应用受到解剖形态限制，这也是支架置入的难点，包括：颈内静脉-乙状窦之间拐角、乙状窦本身的拐角、乙状窦-横窦之间的拐角、静脉窦狭窄存在的“蜂窝状结构”以及腔静脉容积大管壁薄对导管支撑弱。解决方案1：使用颈静脉入路（早期）。其优点在于支撑力强，且可将8F导引导管送至乙状窦。但也存在缺点：神经介入医师不熟悉的入路；颈静脉穿刺需要学习曲线；必须气管插管（股静脉可喉罩）；麻醉后仍需反复调整头位；术者与增强器距离近。还存在三大潜在技术问题：可应用基于8F导引导管的特洛伊木马技术，但其头端通过三个弯曲有困难；8F导引导管腔大皮薄，其头端在静脉窦拐角处的骨棘仍有可能被破坏；8F导引导管坚硬的头端或者颈动脉支架也可破坏静脉窦壁造成硬膜下出血。解决方案2：使用中间导管。通过狭窄段时，可采用测压导管＋微导丝携带通过狭窄段；双泥鳅导丝携带通过狭窄段；内衬导管＋泥鳅导丝携带通过狭窄段；充盈的球囊携带通过狭窄段。优点在于增加导管系统的前向支撑力；减少僵硬的颈动脉支架与粗糙静脉窦壁之间的相互作用（摩擦力、头端应力）；可以将支架送至较高位置。由于颈静脉窦狭窄病变血管比较迂曲，需要贴壁性好、柔顺能顺应迂曲血管的支架，且临床上经常会使用6FNavien中间导管释放支架。临床应用Precise直径≤8mm的支架可通过6F中间导管，兼具贴壁性和顺应迂曲血管，帮助更好的输送到位和稳定释放。年1月～年1月，我院89例静脉窦狭窄患者行介入治疗。19例患者应用“特洛伊木马”技术，技术成功率％，并发症发生率0％。所用中间导管均为Navien-0.，cm。18次应用Precise8×40mm，1次应用Wallstent7×30mm。术前平均ΔP＝11.6mmHg，术后平均ΔP＝3.3mmHg。综上，基于中间导管的“特洛伊木马”技术在静脉窦狭窄或闭塞成形过程中安全有效。学习曲线短，易于掌握，变困难手术为常规手术，大幅度缩短了手术时间。减少支架与静脉窦壁相互作用，减低静脉窦损伤概率。还可以将支架输送到更高位置。同时，增加支架在弯曲的静脉窦中释放的稳定性。

总　结

郑洪波教授：对于静脉窦闭塞开通困难的病变，如何处理？

莫大鹏教授：对于静脉窦的闭塞，我们采用两种方法：一种是使用泥鳅导丝先探，其操控性更好，通过转动、摆动的前向力量通过病变；第二种，使用较硬的0.”，但是存在穿破的风险，这需要经验的积累。

刘增品教授：局限性静脉窦狭窄，支架置入后，脑脊液压力何时才能恢复正常？医院一般在术后3天以及出院时进行腰穿，有些患者可能术后3天颅内压降低不明显，而在出院时降低到正常值。所以，我们也在寻找最佳腰穿复查时间。

莫大鹏教授：以前对这一点重视不够，而且患者也怕疼不愿意腰穿。现在我们一般术后3天就要腰穿。临床上也发现一些患者，尽管静脉窦的开通很顺利，但颅内压降低效果不佳。总体上，内源性的病因恢复较快，而外源性就不得而知了。开通效果不佳，这也导致了一些临床医师不愿意去开通静脉窦。不过，对于一些严重静脉窦狭窄的患者，病变的开通还是会带来益处。总之，腰穿是判断疗效的金标准，而手术效果与患者病变的复杂程度有关。不过，这方面还需要进一步总结。

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