35岁女性复视共济失调,这种罕见病你想

导读

今日（11月13日），Neurology杂志报道了一例表现为复视、共济失调、意识障碍且锥体束阳性的年轻女性患者。对于这例患者该如何诊断和鉴别诊断？一起看看该临床推理过程吧。

翻译：倒影无痕

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病例简介

患者为35岁女性，既往II型糖尿病病史，因“间歇性站立不稳、左侧面部和肢体感觉异常及眼球活动困难1天”就诊。

患者既往体健，过去2周患者及其家人出现轻度上呼吸道症状。由于其症状为发作性且查体正常，初步考虑为心理性。在接下来的24小时内，患者出现水平复视、共济失调和构音障碍等新症状。随后患者收住院行进一步检查并因病情加重转进重症监护病房（ICU）。

ICU查体显示精神状态恶化，疼痛刺激能简短睁眼并发出难以理解的声音，能引起四肢收缩但不能定位，格拉斯哥昏迷量表评分为8分。生命体征显示呼吸急促，呼吸频率为20-30次/分。无发热，血流动力学稳定，无低血压或心律异常。

神经系统检查显示完全性眼外肌麻痹，上肢肌张力增加，四肢反射活跃，双侧足底反射阳性；角膜和咽反射未见异常；甲状腺肿大而无明显结节；心肺、腹部、泌尿生殖系统、四肢和皮肤检查未见明显异常。头颅CT平扫未见明显异常。

思考：

1.哪些威胁生命的病因需首先排除？

实验室检查

患者病情迅速恶化，鉴于多发性颅神经病变和共济失调，定位于脑干，特别是中脑到脑桥。由于急性起病，首先需考虑中枢神经系统感染，为此患者接受经验性广谱抗生素治疗；另一个需考虑的是脑干缺血，但头颅MRI检查正常，未见明显缺血或脑炎的证据。

实验室检查显示全血细胞白细胞（WBC）计数为13.9，余正常；肝肾功正常；血糖、促甲状腺激素和血氨正常；CSF含有0个WBC，2-75个红细胞，44mg/dL蛋白质和mg/dL葡萄糖；血液和尿液培养均为阴性；鼻咽拭子培养显示肠道病毒阳性。脑电图检查显示弥漫性慢波和三相波与颞部间歇性节律性δ电活动交替出现，提示脑病可能性大。

思考：

1.鉴别诊断有哪些？

2.需进一步进行哪些实验室检查？

鉴别诊断及进一步检查

无发热和细胞增多降低了中枢神经系统脑炎的可能性。而单纯疱疹病毒、带状疱疹、巨细胞病毒、西尼罗河、圣路易斯病毒、东方马病毒、李斯特菌、支原体和莱姆病等均为阴性。头颅MRI检查排除了局部缺血。为此应针对非感染性脑病进行鉴别诊断，由于患者存在甲状腺肿大，因此需考虑桥本脑病。但抗NMDA和其他副肿瘤性脑炎、急性播散性脑脊髓炎等也不能排除。由于头颅MRI未见明显脱髓鞘病变且患者反射亢进，因此Guillain-Barre综合征（GBS）变异型可能性不大。

在患病的最初几天，患者出现间歇性窦性心动过速伴有出汗，可在几分钟后自行缓解。患者还出现阴离子间隙代谢性酸中毒，需要碳酸氢盐才能纠正，可能为酮症所致。患者接受了插管并进行机械通气，开始肠道喂养；同时接受左乙拉西坦（mg/日，2次/日）预防癫痫发作。

住院第3天复查头颅及脊髓MRI未见明显异常。为此患者接受了针对疑似桥本脑病的甲基强的松龙治疗（mg/日，连续3天）。类固醇治疗后患者的反射亢进得到轻微改善，但其整体意识水平无改善。副肿瘤抗体谱（抗NMDA、抗Hu、抗La及amphiphysin抗体）均为阴性；血清抗神经节苷脂抗体谱见下表。

思考：

1.该患者的诊断是什么？

最终诊断

鉴于抗GQ1b免疫球蛋白G（IgG）升高，患者诊断为Bickerstaff脑干脑炎（BBE）。

BBE于年由Bickerstaff和Cloakel首次描述[1]，随后认为其与MillerFisher综合征（MFS）、无眼肌麻痹的急性共济失调和无共济失调的急性眼肌麻痹等可能为同一疾病的不同表现，称为抗GQ1b抗体综合征[2-12]。GQ1b是一种神经节苷脂，在动眼神经、滑车神经和外展神经中高表达，四肢肌梭以及脑干的网状结构也有表达[3]。

急性共济失调性神经病和无共济失调的急性眼肌麻痹被认为是MFS的不完全形式。MFS和BBE均有眼肌麻痹和共济失调，但只有BBE有中枢神经系统受累，可出现反射亢进或低反射和意识障碍。BBE中出现的意识障碍可以表现为嗜睡、昏睡或昏迷。BBE患者的尸检研究表明脑干存在炎症反应，可能的机制是抗GQ1b-IgG相关的炎症引起血脑屏障破坏导致BBE发生[4]。MRI异常很少见（BBE为11％-30％，MFS为1％），但在脑桥、丘脑或其他区域可见T2高信号[4,5]。

与Guillain-Barre综合征（GBS）相似，MFS和BBE均存在先驱感染病史，因分子模拟产生抗GQ1b抗体，该免疫反应在大约10-14天内出现[6]。与腹泻相比（25％-29％），上呼吸道感染在MFS和BBE之前更常见（60％-76％）[4]。特异呼吸道病毒，包括肠道病毒是GBS常见的致病因素，该患者也检测出肠道病毒。

思考：

1.该患者如何治疗？

2.患者的预后如何？

治疗和预后

静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、血浆置换和糖皮质激素均可用于MFS和BBE的治疗，但上述治疗的临床效果尚缺乏研究数据支持。一项回顾性研究表明IVIg可轻度改善眼肌麻痹和共济失调[8]。但与研究显示无论是否应用免疫治疗，几乎所有患者在患病后6个月内都能完全恢复神经功能[3]。

该患者在皮质类固醇治疗后，继续0.4g/kg/日连续5天IVIg。在IVIg治疗后，患者自发运动的频率增加并且对刺激的反应性增加。在处于昏迷状态的14天后，患者开始自发地睁开眼睛并响应命令。3个月随访显示几乎完全恢复。

讨论

BBE是一种罕见的神经炎症。诊断方法依赖于对独特临床表现的认识，包括完全的眼外肌麻痹、共济失调和意识障碍。BBE通常发生在近期上呼吸道感染或腹泻等情况下。

血清抗GQ1bIgG抗体通常（66％-68％）但不总是阳性，因此实验室结果不应视为诊断所必需[4,5]。自主神经功能障碍、感觉障碍和肢体无力等不同表现可能为GBS叠加症状[3,9]。鉴别诊断包括脑干缺血、感染性脑炎、多发性硬化、中毒性脑病和Wernicke脑病等[3]。

MFS/BBE患者的预后良好，一般会自行恢复。目前的专家建议仅支持对存在明显并发症的患者给予IVIg或血浆置换治疗[3,4,8]。

参考文献：

[1]BickerstaffE,CloakeP.Mesencephalitisandrhomboencephalitis.BrMedJ;2:77–81.

[2]OdakaM,YukiN,HirataK.Anti-GQ1bIgGantibodysyndrome:clinicalandimmunologicalrange.JNeurolNeurosurgPsychiatry;70:50–55.

[3]ShahrizailaN,YukiN.BickerstaffbrainstemencephalitisandFishersyndrome:anti-GQ1bantibodysyndrome.JNeurolNeurosurgPsychiatry;84:–.

[4]ItoM,KuwabaraS,OdakaM,etal.Bickerstaff’sbrainstemencephalitisandFishersyndromeformacontinuousspectrum.Neurology;:–.

[5]OdakaM,YukiN,YamadaM,etal.Bickerstaff’sbrainstemencephalitis:clinicalfeaturesof62casesandasubgroupassociatedwithGuillain-Barr′esyndrome.Brain;:–.

[6]DenofrioP.Guillain-Barr′esyndrome.Continuum;23:–.

[7]SchesslJ,LutherB,KirschnerJ,etal.InfectionsandvaccinationsprecedingchildhoodGuillain-Barr′esyndrome:aprospectivestudy.EurJPediatr;:–.

[8]MoriM,KuwabaraS,FukutakeT,etal.IntravenousimmunoglobulintherapyformillerFishersyndrome.Neurology;68:–.

[9]DimachkieM,SapersteinD.Acquiredimmunedemyelinatingneuropathies.Continuum;20:–0.

[10]KogaM,KusunokiS,KaidaK,etal.NationwidesurveyofpatientsinJapanwithBickerstaffbrainstemencephalitis:epidemiologicalandclinicalcharacteristics.JNeurolNeurosurgPsychiatry;83:–.

[11]DimachkieM,BarohnR.Guillain-Barr′esyndromeandvariants.NeurolClin;31:–.

[12]FukamiY,WongAH,FunakoshiK,etal.Anti-GQ1bantibodysyndrome:anti-ganglioside

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