漏室铭三部曲二迟到的烦恼

患者男性，55岁，来诊是因为双眼视物重影，严重干扰生活。

2月前下楼梯时滑倒，后枕部着地，伴鼻出血，住院后痊愈。可是近期出现严重复视，他在诊室中自言自语道：外伤后都没问题，怎么过了这么长时间反而越来越严重呢？

简单的查体发现患者左眼内斜位，外展明显障碍

左眼外转明显障碍

总结：老年男性，急性外展神经麻痹，2月前有头部外伤史。

什么样的病变可以出现迟发的眼肌麻痹呢明眼的医生可能注意到了患者右眼球结膜的充血。追问病史，患者近期还有左耳轰鸣声……

补充了简单的眼部B超，果然见到扩张的眼上静脉（右眼）！

眼部高频B超显示右眼眼上静脉扩张

右眼球结膜血管充血、扩张

其实有了这样的病史及查体，如果开具MRI申请单标注：海绵窦病变，针对性会更强。遗憾的是首诊医生初步诊断栏写着：视神经萎缩（由于门诊时间紧迫，随便写个诊断也是常有的事情），因此MRI报告回来仅仅提示左侧海绵窦增宽伴强化。

其实如果有的放矢地去读片，真实情形是这样的：

左侧海绵窦粗大的血管流空，增强后左侧明显增宽、血管影

我们的“补漏”专家再次出场，原来这也是个非常麻烦的瘘。汤主任后来解释：患者左侧颈外动脉是主要瘘口，向右侧眼静脉引流并扩张（所以患者右侧球结膜充血、眼上静脉扩张）。封堵后右侧眼静脉不再显影。但是患者右侧颈外、右侧颈内、左侧颈内、左侧椎动脉都有非常少量的瘘，暂未处理。由此看出，这例后枕部着地的摔伤，真是伤得不轻啊！

综上，神经眼科患者确诊的关键之一在于病史，基于病史和查体得出定位、定性诊断，由此开具的MRI申请单针对性更强！（这例申请单写“视神经萎缩”的患者，影像医生能报告海绵窦增宽，已经实属不易了）。

最终诊断

海绵窦动静脉瘘（外伤性）

Takehomemessages

1.外伤性海绵窦瘘经常发生于伤后3个月到半年，但也有间隔十年以上的病例。

2.外伤虽然可直接导致外展神经麻痹，但仍需考虑颈内动脉CCF，及后期颅高压导致。

3.老年患者急性孤立性展神经麻痹虽然缺血常见，但仍需要鉴别诊断。

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