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治疗措施91岁老人的新朋友们
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病例：他只是交了几个“新朋友”
B先生，91岁，因髋部疼痛而进入急诊室。检查期间，他请求护士让她周围的“其他人”都回避，好保护他的隐私。说明，B先生存在幻视，因而急诊医生要求精神科会诊。
在精神科住院医师评估B先生时，B先生表现的很灵敏，对时间，地点和人都定向准确。他承认过去的4至5个月里曾有几次看到过不寻常的东西，看到他周围多彩鲜活的人物影像。这些人们很自如的在他周围来去；几乎不同他说话。他形容这些会话是“嘈杂的絮叨”的背景音，还说他听不懂他们的谈话内容。
B先生称他会定期的见到那么几个人，他们“某种程度上像是我的朋友”。他确定这些人经常为他唱歌或跳舞。他还陈述，有时，这些“朋友”带3至4个朋友，虽然他分不清他们的脸，“他们都围着我”。他形容他见到的这些人“很友好”，他没有害怕或被这些人吓到。
他没有报告偏执，也否认命令型幻觉。他及他的家人都未报告他最近几个月的行为有什么异常改变。有心房颤动，冠心病，慢性梗阻性肺病，老年性黄斑退化症和青光眼病史。
B先生否认有任何持续的情绪或焦虑症状。自述他知道这些人“可能不是真实的”，他们没有打搅到他，只是陪伴着他。
引起B先生幻觉的原因是？
A)卒中
B)晚期发作性精神分裂症
C)痴呆
D)邦纳综合征(CharlesBonnetsyndrome)
B先生自述自己的睡眠，食欲都良好，不饮酒或者使用毒品。他在来就诊的前一天曾在浴室摔倒，近期再没有其他的摔伤。除了髋痛，他没有其他身体不适。他正在接受的药物治疗包括阿司匹林，赖诺普利，洛伐他汀和美托洛尔。
作者评论
幻视在老年患者中是一种常见并且易于混淆的表象。除了几种药物可引发幻视外(Table1)，在视力损伤，具有完整洞察力，并且无精神疾病的患者中发现幻视可考虑邦纳综合征。其他情况还可考虑帕金森，痴呆伴列维小体，精神分裂，癫痫，偏头痛和卒中，包括丘脑或脑干损伤。
Table1
邦纳综合征因18世纪的瑞士哲学家CharlesBonnet而命名。他报告自己视力损伤的祖父存在生动的视幻觉（双侧内障）[1]。
因患者可能出现在不同的科室，包括精神科，眼科，神经科，老年病学科，和家庭医学科，所以识别这种症状就显得特别重要[2]。随着平均寿命的延长，这种情况可能以后会更多见。酌情的识别，干预和参照都要谨慎，另外还要将病情的性质和当前的情况告知给患者与护理人员。
评估：非精神疾病
矫形外科决定对髋骨骨折进行保守治疗。没有感染的征兆。B先生无发热，知觉明确；全血细胞计数和肝功能均正常；尿液分析和尿药物筛查均阴性；胸平片未见异常。头部CT和MRI未见异常。
住院一周后，B先生仍存在生动的视觉想像。没发现感染的迹象。眼科专家会诊，对B先生的青光眼和老年性黄斑退化症的早期诊断进一步确认，但不推荐进一步治疗。面对面视野测试正常，视反射正常。
作者评论
视力损伤人群中邦纳综合征的发病率，不同的研究报告之间差距很大——最低的0.4%，而最高为63%[3-6]。许多变量造成了这些差距：
★诊断不足
★误诊
★因为是良性幻觉，存在患者报告不全的情况
★患者因担心被贴上“精神病”的标签而不愿报告幻视症状。[7,8]
症状
目前没有特别针对邦纳综合征的诊断标准(Table2)。下面是被普遍承认的几条可用于诊断邦纳综合征的标准
★具有非常完整的认知，不过某些病例中可见轻度的认知损伤[10]
★潜在的视觉障碍，而且通常是后天的，比如青光眼，老年性黄斑退化症，糖尿病视网膜病变，视网膜中央动脉阻塞和视神经炎[3,4,11]
★其他感觉形式未出现感知困难或幻觉
★通常具有完整的洞察力
★不存在妄想
★不存在其他神经病学，精神病学，中毒或代谢等相关病症；必须排除药物性谵妄。
Table2
这种幻觉可能不会影响到患者。幻视可能是简单的（闪光，线条或几何图形），也可以是复杂的（面孔，人物或场景）[12]，可以是彩色的或黑白的。幻觉几乎都是愉悦的，基本没有任何情绪影响或任何意义。虽然幻觉基本只包括视觉，但也可伴有幻听或其他噪音。[13,14]
邦纳综合征的其他特征包括：
★特征发病年龄约为72岁（范围在70-92岁间）
★没有发现性别差异
★发病持续时间从几秒至几小时；症状可以持续几天或几年[5]
★症状集中发作的情况并不罕见，发作与无症状交替出现
★随着患者的视觉逐渐完全丧失，症状会逐渐消失[15]
邦纳综合征的病程未知，也变幻无常，发作的偶然性让患者和医生都很苦恼。邦纳综合征可被误诊为精神症状。
风险因素
社会或物理隔离，孤独，低外向性，害羞都是视损伤群体易患邦纳综合征的风险因子[20]。感觉缺失和唤醒水平低有助于幻觉的发生[5]。视力丧失率——不是病理本质或视觉损伤严重程度——被认为可增加发生邦纳综合征的风险[21]。
您认为邦纳综合征的治疗方案是？
A)抗精神病药物治疗
B)不治疗
C)教育患者幻觉的本质
D)将患者转至眼科，评估视力丧失程度
治疗措施
针对邦纳综合征患者视幻觉的管理，有许多方式（Table3）。在排除视幻觉的药物或其他精神性原因后，如果幻觉没有对患者造成困扰，则可选择不进行治疗。大多数病例中，只需要对患者及其家属进行教育，让他们认识到这种视幻觉是良性的，使其安心。
Table3
对于视幻觉已经对生活造成困扰的患者，或致病原因是可治的患者，治疗可以包括白内障摘除，青光眼可用药物治疗降低眼内压，治疗糖尿病视网膜病变或激光光凝术。这些治疗措施可以减少幻觉[22]。某些病例中，幻觉可随着视力减退而消失。
可用于治疗邦纳综合征的精神药物包括：
★抗精神病药物，包括氟哌啶醇，利培酮和奥氮平
★抗惊厥药物，包括丙戊酸，加巴喷丁和卡马西平
★抗抑郁药物，包括米氮平和文拉法辛[23-30]。
部分专家推荐保守治疗，或许这也合理，因为许多邦纳综合征可自发的发作和缓解[31]。此外，如果幻觉对患者造成困扰，或者如果幻觉损伤整体功能，则需考虑药物治疗。
治疗：教育
在跟B先生及其家属商讨过后，他开始睡前服用1mg利培酮，精神医生提供了有关邦纳综合征本质的知识。据报道，B先生服药几天后即停药，因为他不想让那些视幻觉消失。
精神科医生在B先生出院前，对其本人及家人进行了关于邦纳综合征本质的知识教育，叮嘱家人要有持续的家庭支持，以及这些幻觉对B先生的生活基本不会造成影响的事实。
作者评论
要着重认识到邦纳综合征的视幻觉描述可以相当生动，患者可能不太能识别自己是幻觉或认为这是种毛病。小心不要忽视患者初级精神状况的主诉。同时要注意患者对精神诊断的担忧；在大多数病例中，与患者详细探讨很有帮助。使用更全面和善解人意的方法进行治疗，有助于患者维持生活质量。
结束语
邦纳综合征以视觉损伤的患者出现视幻觉，但具有完整洞察力并且无精神疾病为特点。仔细研究患者既往病史有助于排除视幻觉的药物和精神性原因。针对幻觉的本质对患者及其家人进行教育。某些病例中，可介入药物治疗。
相关文献：
?NguyenND,OsterweilD,HoffmanJ.CharlesBonnetsyn-drome:treatingnonpsychiatrichallucinations.ConsultPharm.;28(3):-.
?LapidMI,BurtonMC,ChangMT,etal.ClinicalphenomenologyandmortalityinCharlesBonnetsyndrome.JGeriatrPsychiatryNeurol.;26(1):3-9.
