精品原创缺血性视神经病变的多靶点治疗

缺血性视神经病变

狭义的缺血性视神经病变特指视神经的急性缺血性疾病，而广义的缺血性视神经病变则包括了狭义的缺血性视神经病变以及所有与视神经缺血相关的眼病，包括缺血性视神经病变、外伤性视神经病变、视神经炎、视神经萎缩、遗传性视神经病变、糖尿病视神经病变、放射性视神经病变等。本文限于篇幅，仅讨论狭义的缺血性视神经病变。

狭义缺血性视神经病变的分类

一般认为狭义的缺血性视神经病变是由供应视神经的血管发生急性供血障碍而引起的疾病，临床上常分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变，同时又根据是否与动脉炎相关分为非动脉炎性缺血性视神经病变和动脉炎性缺血性视神经病变。在中国，绝大多数缺血性视神经病变为非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NA-AION),动脉炎性缺血性视神经病变及后部缺血性视神经病变(PION)少见。

NA-AION的发病机制

关于NA-AION的发病机制，SohanSinghHayreh教授的观点是目前国内外比较主流的观点，SohanSinghHayreh认为NA-AION并非血栓性疾病，而是由于视神经的短暂性无灌注或者低灌注（尤其是睡眠期间的低灌注），引起视神经亚临床的缺血或低氧，引发视神经纤维轴浆流瘀滞，轴突肿胀，形成无症状的视盘水肿，在拥挤的视盘中肿胀的轴突挤压周围的毛细血管，进一步引起视神经缺血，形成恶性循环所引起的。如下图所示：

NA-AION的多靶点治疗策略

基于上述发病机制的探索，我们在理论上可以寻找到缺血性视神经病变有效治疗的多个靶点，以阻断病理过程的恶性循环。

几个靶点分别是：

1、睡眠期间低血压：调整降血压药物的使用时间等；

2、前部视神经亚临床的缺血或者低氧：灵光?复方樟柳碱；

3、视盘水肿：糖皮质激素

如下图所示。

NA-AION的治疗

NA-AION的治疗在国外的文献中没有非常好的治疗方案，视神经鞘减压术并不被推荐用于NA-AION的治疗；阿司匹林被证实不能改善患侧眼的视功能也不能降低对侧眼的发病风险；患病早期积极的激素治疗被认为可以改善患者的视力和视野，而玻璃体腔注射曲安奈德则并没有足够的证据支持；因为缺血性视神经病变本身是一个低灌注性的疾病，同时降血压药物的问世，引起了缺血性视神经病变发病率的明显提高，因此全身使用扩张血管药的治疗方案越来越遭到临床医生的质疑，也有众多的文献报道全身使用扩张血管药治疗NA-AION效果并不如意。

复方樟柳碱注射液通过恢复微血管的自律运动而增加血供，不会影响到全身血压和眼部的灌注压，在国内用于NA-AION的治疗有近20年经验，有数百篇文献发表，疗效优于传统治疗。汤永强等报道，在传统的葛根素、维生素、能量合剂等治疗的基础上，加入复方樟柳碱治疗，可以额外增加NA-AION患者视网膜中央动脉的PSV32.7%，额外增加睫状后短动脉的PSV40.6%，治疗效果的差异有统计学意义。

王润生等通过光动力诱导大鼠缺血性视神经病变模型，证实缺血性视神经病变大鼠血浆ET-1水平明显升高，而复方樟柳碱注射液干预，可有效缓解ET-1的升高，对于疾病起到积极的治疗作用。医院、中医院参与的多中心随机对照实验证实，复方樟柳碱注射液治疗缺血性视神经病变疗效明显优于扩张血管药治疗；国内周贤刚等人通过Meta分析认为：复方樟柳碱注射液治疗缺血性视神经病变有效，且效果优于传统的扩张血管药、安全性高。郭浩轶等人的研究认为，早期使用复方樟柳碱注射液治疗NA-AION，视力提高率为88.05%，视野平均缺损度(MD)下降率为83.58%;而后期使用的治疗结果分别为73.52%和70.58%，差异有统计学意义，建议及早治疗。

小结：

缺血性视神经病变是一个低灌注性疾病；

扩张外周血管的治疗没有益处甚至有害；

糖皮质激素减轻水肿对预后有益；

众多证据支持复方樟柳碱治疗缺血性视神经病变，且早治疗效果好。

复方樟柳碱的优势在于：通过恢复微血管自律运动改善缺血，不降低血压。

参考文献

1.HayrehSS,Ischemicopticneuropathies-wherearewenow?GraefesArchClinExpOphthalmol.Aug:(8):-84

2.HayrehSS.Ischemicopticneuropathy.Progressinretinalandeyeresearch,,28:34-62

3.《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识(年)》中华眼科杂志，年5月第51卷第5期，-

4.于强,吴景天,董东生,等.复方樟柳碱治疗原发性和继发性缺血性视神经视网膜脉络膜病变[J]中华眼底病杂志,,16(2):71—74．

5.周贤刚等.复方樟柳碱注射液治疗缺血性视神经病变的系统评价[J]临床眼科杂志,年第14卷第3期：-

6.郭浩轶等缺血性视神经病变应用复方樟柳碱的治疗时机与方式[J]中国实用眼科杂志,年4月第26卷第4期:-

7.王润生等,光动力诱导大鼠缺血性视神经病变血浆ET-1浓度变化及药物调控作用[J]中华眼科杂志,年12月第46卷第12期,-

8.汤永强等,复方樟柳碱对老年前部缺血性视神经病变患者血流动力学和视功能恢复的影响[J]中国老年学杂志年5月第28卷:-

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