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手术室头一跳一跳地疼当成神经紧张连续
患者：贾威（化名）
手术名称：颅内后交通动脉瘤夹闭术
手术医师：罗祺（医院神经血管病外科教授主任医师）、陈儇（医院神经血管病外科主治医师）
麻醉师：王虎山.
助手：殷浩源
■患者病史
突发剧烈头痛、恶心伴呕吐
41岁的贾威是位工作狂，工作起来根本停不下来。在企业做高管的他，加班加点是常事儿，出去应酬更是常事，紧张的工作、不规律的作息，让他在30岁就患上高血压。但他仗着年轻，根本没在意。
最近，贾威的头经常一跳一跳地疼，可他并没在意，只是以为自己神经紧张。
上周，贾威连续加班3天，每天都加班到深夜。19日一上班，他突感剧烈头痛，随后出现恶心呕吐等症状。医院时，他已意识不清。诊断报告单：自发性蛛网膜下腔出血。
■术前诊断
脑血管造影提示脑动脉瘤
在急诊，贾威已意识不清，脸色惨白，大颗的汗珠从额头滑落。陈儇怀疑是颅内动脉瘤破裂出血所致，决定给他做脑血管造影。
试敏、局部麻醉后，陈儇在他的右大腿根部（即右股动脉处）置入动脉鞘管，通过动脉鞘管放入一根直径不到2毫米的导管，用高压枪注入含碘造影剂，颅内血管形态尽收眼底。陈儇说，全脑血管造影术是利用X光线不能穿透含碘造影剂的原理，将造影剂注入血管，利用X光对造影剂所经过的血管轨迹连续拍摄，通过计算机辅助成像，了解脑血管的走向、分布、移位、粗细及循环时间的变化等，确定病灶。
经查，贾威在右侧颈内动脉后交通动脉处有一动脉瘤，直径在0.6厘米左右。他的头痛症状，就是因为该瘤体破裂，血液刺激脑组织引起的。
■术前准备
专家组评估后确定进行手术
病因确定，罗祺、陈儇决定实行颅内动脉瘤夹闭术。
20日早，为开颅做准备，护士将贾威的头发剃光，洗净头皮，并进行消毒处理，用无菌巾包裹，以待手术。
同时，一系列的血尿化验、心电、胸透等检查结果也相继出来，经过神经外科专家组评估，确诊贾威是右侧后交通动脉瘤，可以进行手术。
■手术操作
第一步：开颅，右侧翼点入路
8时25分入手术室，9时11分手术开始。
经过麻醉后，贾威进入梦乡。医生们为他摆好体位，并开始消毒。
贾威所患的是右侧后交通动脉瘤，陈儇仔细再次确认影像检查后，用手术刀切开头皮。他采用的是翼点入路，手术刀从贾威的右侧太阳穴划下，向上在发际内弧形开皮，划开长度不到10厘米。
翻转皮瓣后，陈儇用电钻在颅骨颞侧处钻开一个直径5毫米的小孔，之后用铣刀一点点车铣头骨。这个步骤需要耐心，力度必须把握好，稍不小心就会损伤硬脑膜。
约一小时，贾威的额颞处被切开一个直径6厘米左右的类圆形骨窗口。第一步开颅，完成。
第二步：寻找动脉瘤，显微镜护航
剪开硬脑膜，呈现出无数条弯弯曲曲的动静脉，细如发丝、曲回往返。
“上显微镜！”陈儇说。
这是一架20倍精度的显微镜，在显微镜下脑内组织变得清晰。陈儇一手拿吸引器，一手拿显微手术剪刀，对脑组织进行剥离，目的是为了暴露动脉瘤。陈儇说，颅内血管都极为纤细，都是以毫米计数的，而动脉瘤就是动脉血管的弹力层出现病变，在血流压力下，像吹气球一样向外突起，“气球”突出越大，血管壁越薄，一旦达到极限，就出现破裂，危及生命。
虽然颅内动脉血管极为光滑，但动脉瘤破裂，会造成脑组织粘连，剥离起来十分困难。经过近3个小时的小心剥离，瘤体显露出来，是个直径约3厘米的动脉瘤，长在后交通动脉上。
第三步：夹闭动脉瘤，超声保驾
为此种手术，医院准备了上百种叫动脉瘤夹的小夹子，大小只有几毫米，有直形的、有弯曲的、有长的、有短的……罗祺与陈儇经过显微镜下认真观察动脉血管瘤的形态，选择两个直形的夹子备用。
罗祺教授将动脉夹安装在持夹器上，对着动脉瘤颈，缓慢地夹住，将突出的动脉瘤隔离在动脉血管外。
“上超声！”陈儇说。
这是神经外科专用的超声，探头只有铅笔粗细。
罗祺接过超声探头，在显微镜下，细心探测血管，超声下，血管内血流顺畅，宣告夹闭成功。
下好引流管，进行关颅。之后缝合头皮，手术宣告成功。
■术后小结
手术曾被称为“新闻联播”
“其实，颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部的异常膨出。好比血管壁上吹起的小气球，气球壁极薄。一旦破裂，可导致颅内出血，顷刻间便有生命危险，首次出血的死亡率高达30%~40%。”陈儇说。
脑外手术中4级手术，风险度较高。曾经的动脉瘤夹闭术被称为“新闻联播”，即医生早上进手术室，晚上播放《新闻联播》时还没有出来，手术要进行12个小时左右，死亡率达50%。
如今，随着医生的探索，设备的更新，大大缩短了手术时间，手术成功率也大大提高，死亡率不足1%。每台手术平均需3~4小时。
■提醒
头部胀痛、搏痛要当心
陈儇说，颅内动脉瘤所致头痛是类似动脉搏动的那种搏痛、跳痛和胀痛，而动脉瘤破裂时，会突发剧烈头痛，患者会感到头部像炸开般的剧痛，同时可伴有恶心、呕吐，这是蛛网膜下腔出血引起的脑膜刺激症。
■预防
高危人群要定期筛查
陈儇说，该病在东北地区发病率较南方高。高血压、糖尿病、高血脂患者，或有家族病史的，是颅内动脉瘤的高发人群，建议定期筛查，发现病灶，越早治疗越好。
目前，脑动脉瘤的筛查手段有三种———CT血管造影（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）以及全脑血管造影检查（DSA）。
前两种方法可以检查出大多数大于3~5毫米的脑动脉瘤。
而全脑血管造影检查则是目前诊断脑动脉瘤最准确的方法，是颅内动脉瘤诊断的金标准。
■征集
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本报记者杨益
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