您的当前位置：视神经麻痹 > 神经麻痹症状 > 粉碎性凹陷性额骨前颅底骨折期手术重建
粉碎性凹陷性额骨前颅底骨折期手术重建
本文原载于《中华创伤杂志》年第12期
作者：王超韩国强刘昉游潮王曲杨恒刘窗溪
粉碎性凹陷性额骨、前颅底骨折因病情较重及骨折常常波及上矢状窦前段，以往治疗先清创处理伤口，待患者病情稳定或出现并发症后再延迟处理骨折。随着显微镜的广泛应用及术中修补材料的有效使用，目前Ⅰ期修补额骨、前颅底骨折在临床工作中逐渐成熟开展。研究表明，Ⅰ期有效的骨性结构重建是恢复颅腔容积的基础，缺损硬脑膜的修补是减少术后脑脊液漏、预防颅内感染的有效措施，术中有针对性取出骨折片可以减少神经功能缺失[1,2]。我院年1月—年12月Ⅰ期手术重建治疗额骨及前颅底凹陷性粉碎性骨折38例患者，术后恢复好，并发症少、外观满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：(1)颜面部创伤污染程度轻、全身情况较好；(2)头颅CT薄层扫描及三维重建诊断为额骨、前颅窝底骨折，凹陷深度1cm；(3)24h内实施手术治疗的患者。排除标准：(1)单纯额骨凹陷性骨折手术患者；(2)另行切口开颅或因合并伤需手术者；(3)CT血管造影(CTA)提示有假性动脉瘤者。
共纳入38例，其中男31例，女7例；年龄18～66岁，平均31岁。致伤原因：交通伤21例，高处坠落伤9例，重物击伤6例，爆炸伤2例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3～8分14例，9～11分16例，12～15分8例。受伤至手术时间均在24h内。所有患者入院时均有鼻腔血痂附着和(或)鼻腔流血性液。颅神经损伤：单侧视神经损伤7例(其中5例通过颅底CT薄层扫描显示视神经管卡压)，动眼神经单侧损伤4例，外展神经损伤3例。术前CT确诊颅内血肿27例，其中单纯硬膜外血肿2例，脑挫裂伤并硬膜下血肿4例，脑挫裂伤合并脑内血肿7例，复合血肿14例。术前CT提示额骨及前颅底凹陷性粉碎性骨折，额骨最大凹陷深度达1.8～3.1cm，平均2.3cm。颅底CT薄层扫描提示额窦积血3例，额窦、筛窦积血21例，额窦、筛窦、蝶窦积血14例。
1.2 手术方法
患者均采用全身麻醉，行双侧至颧弓的冠状切口开颅，中线位置沿帽状腱膜下疏松结缔组织层分离，双侧颞浅动脉额支充分保护，颞部脂肪垫避免过度分离，剥离骨膜，皮瓣下方显露至眶筋膜，双侧滑车上及眶上血管妥善保护；术中结合血肿位置扩大骨窗或单纯取出额部颅骨碎片并用碘伏及过氧化氢浸泡消毒，清理窦腔黏膜、脂肪组织或颞筋膜填塞。显微镜下通过释放侧裂池脑脊液或剪开额部硬膜清除血肿和(或)坏死脑组织等方式充分显露前颅窝底硬膜，探查颅底硬膜裂口及镜下取出完全游离的碎骨片；术中需神经减压的患者结合术前CT镜下取出碎骨片并磨出视神经管上壁及外侧壁；复位鼻根部及眉弓骨折并予钛桥及钛钉链接固定，复位眶上壁及筛板碎骨片，对前颅窝底骨缺损直径1cm的部位取"骨膜－碎骨片－骨膜"压平修剪成缺损骨形状，先在下方平铺带血管蒂的软组织，"骨膜－碎骨片－骨膜"平放在缺损区，可吸收缝线间断缝合锚定双层骨膜边缘于邻近软组织，上方再次平铺带血管蒂的颞肌筋膜或颅骨骨膜在前颅窝底骨片上方，悬吊颅底硬膜反折处，尽量保证平铺的软组织与前颅窝底骨片间无死腔及软组织边缘超过硬膜撕裂范围。修补缝合额部硬膜，必要时取顶部骨膜下翻贴敷硬膜缺损并缝合，清理额窦黏膜后整复额骨，术中尽量对1cm的骨折片予钛网链接修补，逐层缝合皮肤。本组患者均行额骨及前颅底凹陷性粉碎性骨折整复术，其中对前颅窝底骨缺损直径1cm的17例患者行自体额骨骨折片重建前颅窝底术。38例术中前颅窝底硬膜修补，其中带蒂颞肌筋膜11例，带蒂额骨骨膜19例，带蒂颞肌筋膜联合额骨骨膜8例。5例视神经卡压术中加行视神经管减压术。
1.3 术后处理
术后常规复查头颅CT排除需再手术者，头高15°～30°体位，经口低流量吸氧，抗生素预防感染，营养支持，每日观察瞳孔对光反射及眼球活动，术后72h仍有脑脊液鼻者行腰大池置管外引流。
1.4 观察指标
术后常规复查头颅CT了解颅内情况，排除颅内出血需手术者；每日监测生命征，GCS，瞳孔直接、间接对光反射，鼻腔流液性状及糖含量情况，鼻腔流液血糖水平在1/3～1/2外周血糖水平考虑为脑脊液鼻漏。对考虑术后脑脊液漏留取标本行常规生化及培养检查。
1.5 统计学分析
应用SPSS17.0统计软件，率的比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 预后
出院时GCS：3～8分4例，9～11分5例，12～15分29例，入院与出院时不同GCS患者比率比较差异有统计学意义(χ2＝23.，P0.05)。颅神经损伤恢复情况：5例视神经卡压行视神经管减压患者术后3例恢复直接光反射，2例无变化；2例单侧视神经损伤术后无变化；4例动眼神经损伤患者恢复光反射1例，无变化3例；3例外展神经损伤患者术后功能均无好转。21例在术后当天出现鼻腔流血情况，持续时间均未超过24h，血糖监测较外周血血糖无明显差异，考虑单纯鼻腔黏膜出血。
2.2 术后并发症
颅内感染患者2例，经静脉、腰大池置管外引流术及鞘内注抗生素治愈。38例患者术后CT提示颅腔容积正常，视神经减压充分，血肿清除满意，眶内容物无受压。术后外观满意。随访3个月～6年，均未出现脑脊液漏、脑脓肿、黏液囊肿以及无脑脊液鼻漏或切口愈合不良等并发症。典型病例见图1。
图1
患者男，43岁，交通伤致粉碎性凹陷性额骨、前颅底骨折，右额叶脑挫裂伤并脑内血肿；伤后7hⅠ期行前颅窝底修补、额骨整复、右侧视神经管减压及额叶脑内血肿清除术。A.额骨、前颅窝底骨折并额叶脑内血肿术前轴位CT片；B.眶壁骨折并视神经受压术前轴位CT片；C.额骨、前颅窝底骨折术前冠状位CT片；D.前颅窝底骨折并部位骨质缺损术前矢状位CT片；E.额骨、前颅窝底粉碎性、凹陷性骨折术前三维重建CT片；F.术后1周轴位CT片示血肿清除满意；G.术后1周轴位CT片示眶内骨折片取出完整；H.术后1周冠状位CT片示眶上壁、额骨复位；I.术后1周矢状位CT片，箭头处为"骨膜－碎骨片－骨膜"术中修补骨质缺损；J.术后1周三维重建CT片示额骨整复满意；K.术后1年随访轴位CT片；L.术后1年随访轴位CT片示神经减压术后眶内侧壁局限缺损；M.术后1年随访冠状位CT片示眶内容物无受压；N.术后1年随访矢状位CT片示骨折线较前缩小；O.术后1年颜面三维重建CT片示患者右眼上睑下垂
3 讨论
因前颅窝底解剖学特点，使额部遭受暴力作用时不仅造成额部粉碎性凹陷性骨折，且常伴有前颅窝底粉碎性骨折并碎骨片游离[3,4,5]。既往在处理此类疾病时，因患者入院时病情较重及骨折常常波及上矢状窦前段，治疗上常采取先清创处理伤口或单纯行额骨手术，待患者出现脑脊液漏、颅内积气等并发症后再处理前颅窝底[6]；随着显微镜的广泛应用及术中修补材料的有效使用，目前Ⅰ期修补额骨、前颅底骨折在临床工作中逐渐开展。研究证实，有效的Ⅰ期手术可以避免患者二次手术创伤，减少颅内感染风险及家庭负担[7,8]。本组患者采用Ⅰ期手术治疗后取得了较好的预后，且减少了颅内感染、脑脊液漏等并发症的发生[9]。
3.1 Ⅰ期重建手术的适应证
Ⅰ期重建手术主要适用于受伤时间短、污染程度轻、全身情况较好的患者。颅底重建应从骨性重建及膜性重建两个方面进行，而充分的术中操作空间是有效重建的前提，术中通过释放脑脊液和(或)清除额部血肿及抬高头位等方式可以获得较好的操作空间，前颅底骨折后是否进行骨性重建存在争议；但目前对于较大的骨质缺损，尤其是鼻根部、眉弓及眶上壁仍然主张进行Ⅰ期重建[10,11]。骨性重建时首先重建鼻根部及眉弓，将钛网修剪塑性后钛钉固定构建颅底硬性骨架，部分患者通过此方法使移位的前颅窝底骨质复位，上方仅需覆盖带血管蒂的筋膜或骨膜即可。目前骨缺损修补重建材料主要有自体骨、钛网[12,13]。本组患者因均有额骨及前颅底粉碎性骨折，有充足的相对清洁碎骨片可以利用，术中对前颅窝底骨缺损直径1cm的部位取"骨膜－碎骨片－骨膜"压平修剪成缺损骨形状，先在下方平铺带血管蒂的软组织，"骨膜－碎骨片－骨膜"平放在缺损区，可吸收缝合线缝合双层骨膜边缘与邻近软组织锚定的骨性模块防止植入物移位。颅底硬膜黏连紧密，筛板处缺乏真正的硬膜结构等特点导致颅底骨折后硬膜撕裂，直接缝合硬膜困难，因此，笔者在重建颅底硬膜时均采用与Archer等[14]相似的带血管蒂的颞肌筋膜或额部骨膜在硬膜外或(硬膜内)平铺颅底构建颅底膜性结构。对于硬膜撕裂范围大、缺损多的患者，可以采取多层带蒂软组织交错重叠放置，显微镜下保证平铺的软组织与前颅窝底骨片间无死腔及软组织边缘超过硬膜撕裂范围等措施，保证完整膜性屏障。本组患者均采用骨性及膜性重建方法修补前颅窝底，其中对骨缺损1cm的17例患者采取"骨膜－碎骨片－骨膜"修补骨缺损，取得良好的术后效果。此方法具有修补材料获取容易，形态修剪方便的特点，因修补物为自身材料可有效避免异体物植入的感染风险，术中修补物与毗邻软组织锚定可避免术后错位或移位[15]。
额部重建时应先重建额部膜性屏障，最好用带蒂的筋膜或骨膜修补硬膜缺损，当取材受限时，取顶部骨膜下翻贴敷硬膜缺损并缝合，常规清理额窦黏膜，封闭额窦。因缺乏个体化3D塑性额部钛网，术中可采用较易塑形的钛链或钛桥，最大限度重建额骨弧度，保证术后较好外观[16,17]。本研究中对1cm的骨折片予复位，修剪钛网成钛链或钛桥并按骨折片弧度弯曲拼接碎骨片，钛钉固定，必要时骨折片钻孔，丝线加固；逐层缝合皮肤。本组患者在采用上述方法重建额骨的实践中未发生伤口感染或骨折片移位，术后CT复查效果满意。
3.2 Ⅰ期重建手术的优缺点
优点：(1)在颅腔与鼻腔、鼻窦和口咽部建立永久的屏障；(2)避免发生脑脊液漏和脑膜炎等并发症；(3)防止颅内容物疝出；(4)降低手术致残率；(5)不影响术后复查；(6)避免眶内容物受压及较好术后外观[18,19]。术中"骨膜－碎骨片－骨膜"在修补术中骨缺损的方法中具有取材容易，形态上修剪方便，避免异体物植入的感染风险及修补材料错位或移位。缺点：手术时间较长，术中出血较多，邻近软组织损伤较大。术后综合治疗是保证Ⅰ期重建手术疗效的重要措施：术后加强营养[20]；应用易通过血脑屏障的抗生素预防感染[21]；术后保持头高15°～30°体位、避免用力打喷嚏、咳嗽等措施有利于重建的建立[22]。
综上所述，有效的Ⅰ期手术预后较好，可有效减少并发症，避免二次手术，提高患者生存质量，对于有条件的患者及医疗单位值得推广。
“参考文献略”
赞赏
