甲状腺相关眼病专题系列Graves病

RobertGraves博士在年首次提出了甲状腺肿大、甲状腺功能亢进和突眼症的关系。随后，人们不断发现Graves病患者的相关眼部病变，包括眼结膜肿胀和水肿（球结膜水肿），巩膜表面微小血管突起，眼外肌肥厚，眼周软组织的肿胀，上睑迟落，眼睑退缩，视力下降以及眼球运动受限（眼肌麻痹）等。当一系列的眼部症状和体征出现时，即可确诊为Graves病。本文回顾了Graves病患者出现眼睑功能和眼球运动功能的异常。

眼睑退缩会使甲亢患者的眼球显得突出。一方面由于眼球被向外推出，专业术语称眼球突出或突眼，另一方面是眼睑被异常地向后牵引，部分眼白（巩膜）比以往暴露更多所引起的。通常，上睑遮盖眼黑（角膜）上缘1-2mm，下睑覆盖角膜下缘，因此角膜上下缘是没有“巩膜暴露”的。当双眼平视前方出现巩膜暴露，这就是眼睑退缩，当患者向下缓慢移动眼球时出现巩膜暴露，称为上睑迟落。眼睑退缩和上睑迟落可能是单眼或双眼，可以不对称、间歇性。尽管眼睑退缩和上睑迟落最常见于甲状腺眼病的患者，但一些眼部神经紊乱患者也可出现这些症状。

从低等动物到人类，眼球的水平、垂直和斜向运动均由每只眼的六条眼外肌来协调。它们可以分为三组：水平（内直肌和外直肌），垂直（上直肌和下直肌），斜向（上斜肌和下斜肌）。

内直肌使眼球沿水平面移向鼻子运动。它的拮抗肌是外直肌，使眼球向相反方向或水平面远离鼻子方向运动。上直肌主要使眼球向上，下直肌使眼球向下。上下斜肌使眼球沿着对角线移动。上述任何一条或多条眼外肌运动不灵活都会导致双重视野（复视）的症状。眼肌功能障碍由两方面因素引起：眼肌本身无力或机械性限制。眼肌无力可能由于传入眼外肌的神经阻滞引起（去神经化）。一些传入眼外肌的脑神经病变也会引起眼肌的去神经麻痹。因此，眼外肌的反应要比大部分正常情况更慢和更少。与去神经化相比，当眼肌出现浸润、充血、被包裹或肿胀时，也会出现功能障碍。眼外肌肥大，由于机械性限制使眼外肌无法充分舒张。

Graves病患者眼部肌肉增大、增粗、变硬以及纤维化，是由于细胞的肿胀，纤维化，及大量胞内物质的渗出浸润（胶原、粘多糖，淋巴细胞和浆细胞）而导致的。这些细胞分泌的半固态物质沉积在眼肌中，机械性限制眼球运动。例如，内直肌增粗，眼球偏向鼻侧，眼球横向运动受阻，向两侧运动不佳。球后脂肪组织同样存在蛋白质和细胞的浸润，进一步导致眼球突出、眼压升高、溢泪等Graves病的特征病变。上述Graves病典型的眼部体征改变最常伴发甲状腺功能亢进，同样也可以出现在甲状腺功能正常或桥本甲状腺炎患者，极少情况下也可见于甲减患者。

这些眼肌改变对于左右眼而言通常不可能是均匀、对称的。因此，一只眼睛可以比另一只活动度更快、更灵活，从而导致复视。患者常主诉双眼睁开时会看到两幅图像。为减轻或避免复视，他们在看物体时，常常转头或侧脸调整头颈部的位置，将两幅图像合二为一。他们有时不得不闭上或遮挡一只眼睛来获得单视的效果。

甲状腺相关眼病患者的复视症状可以从轻微到严重、暂时性到永久性。当症状较轻时，患者可能仅有用力向上、下、左、右看时才会出现。严重时，患者的复视会出现在向前注视时。早期，甲状腺眼病引起的眼部问题会与其他神经源性或眼部本身疾病引起的复视相混淆。例如重症肌无力，多发性硬化，颅脑肿瘤和中风。有时疾病需要几周甚至几个月的观察才能确诊。临床检查患者复视是由于眼肌无力还是机械性限制引起的最重要的实验是被动牵拉实验。该实验先让患者端坐，医生手持镊子牵拉眼外肌，协助患者眼球向明显受限的方向移动。如果由于眼肌失神经性萎缩无力，患者虽然无法自主移动眼球，但可以被镊子牵拉向着受限方向移动。如果眼球不能被动运动，那显然是机械性限制因素引起的。

最常见的甲状腺相关眼病没有被正确诊断的原因如下：

（1）缺乏典型甲状腺功能障碍的实验室检查的迹象；

（2）轻微的，不宜察觉或非典型的眼球运动障碍，有时症状很轻或可变；

（3）没有察觉到轻度的上睑退缩或没有进行被动牵拉实验。

眼外肌的增大和浸润导致供应眼外肌的小血管充血肿胀。内、外直肌附着在眼球相对容易观察的部位。通过让患者尽量向右注视，可以看到粉红色的右眼内直肌附着处。同样，用力向左注视时，也可以看到右眼外直肌附着处。在甲状腺相关眼病患者中，肌肉附着处的血管增粗，表浅血管变得充盈、扭曲，导致活动期患者出现目赤的症状。

复视治疗

甲状腺相关眼病患者复视的治疗取决于眼外肌受累程度。例如，患者在用力向上下左右注视时出现复视，相对于正前平视出现复视的患者治疗要保守很多。前者，很少需要药物或手术治疗。后者的症状已经成为生活和工作障碍，因此需要考虑药物和手术治疗。在确定治疗方案前，检查人员必须明确下列几点：（1）双眼视力和视神经功能是否正常；（2）如果存在视力损害，是与眼球突出或眨眼障碍引起的眼表干燥（角膜暴露）无关；（3）两眼的视觉偏差无法通过菲涅耳棱镜来矫正。

大多数甲状腺眼病患者都可以采取保守治疗。许多存在向前凝视复视的患者可以用棱镜矫正，棱镜可以直接使用或嵌在屈光矫正眼镜中。有经验的验光师先测试患者眼部水平，垂直和斜向运动。眼球九个基本眼位包括：平视，向右、向左、向上、向下、向左上、向左下、向右上、向右下。调试完眼球的运动偏差后，验光师将一个塑制的棱镜附着在眼镜片上来抵消平视时的视觉误差，让患者双眼睁开时仍看到单一的物象。由于棱镜是软塑料制备，容易扭曲变形降低清晰度。但这种棱镜是暂时佩戴的。如果患者觉得棱镜可以帮助他们矫正复视，而且这种视觉误差的改变是稳定的，那么可以把通过研磨将棱镜度数制作在眼镜片上。如果患者复视症状持续未见改善，或者佩戴棱镜无法获得单一物相，可以进行眼肌手术来缓解复视症状。

视力下降的治疗

当眼外肌明显肿大时，它们可能会压迫视神经，从而影响视觉信息从眼传回到脑。缓慢的视神经压迫性病变特征为视力模糊，视觉敏感度的下降以及在暗光或黑暗时的视物困难。视神经受压的患者会主诉患侧眼视物色觉不如健侧生动，明亮。他们在用患眼视物时，需要更强的光亮。由于一侧是健康眼，患侧眼的症状不容易被发现。甲状腺相关眼病的患者需要根据症状和体征的严重程度进行定期复查。严重的复视，突眼或者视神经压迫性病变都是由于眼外增粗造成的，需要及时的诊断和积极的干预治疗。包括口服糖皮质激素、眼眶的放射治疗和眶减压手术。

口服糖皮质激素可以对患者起到临时缓解作用，有时甚至起效很大。然而，长期使用激素可能产生身体不适和严重的副作用，因此使用周期不宜过长。从患者使用激素开始，需认真进行随访，因为其可能引起糖尿病、高血压、青光眼、消化性溃疡、骨质疏松和情绪波动。

眼眶放疗和眼眶减压手术对于严重眼病患者可以说是必须的，特别对视神经受压（压迫性视神经病变）患者尤为重要。眼眶放疗通常给予到rads，分为8到10次进行，一般经由头部两侧照射。患者采取仰卧位，并保持不动，在同一位置治疗8到10次，在10到14天内完成。低剂量的放疗加上护理可以降低白内障、视网膜和视神经损害等并发症的发生率。

总而言之，甲状腺相关眼病患者发生复视和视力下降都可以有效的治疗。定期让甲状腺眼病医生进行病情评估，对于患者是至关重要的。患者每次复查都应详细记录眼肌测量结果和检查视功能，以便和下一次进行对比。一些微小的变化可能预示着疾病的好转或恶化。大多数情况下，甲状腺眼病引起的复视可以通过遮盖或棱镜进行保守治疗。如果症状持续未见改善，可以进行眼肌手术来缓解复视症状。

视神经的压迫是最严重的并发症。需要立即的干预治疗。如果服用激素后，视力得到改善，减少药量后可以维持，那么可能不一定需要更进一步治疗。如果降低激素剂量后，视力下降复发，那么可以考虑短时间内加大激素用量，放射治疗或眼眶减压手术。

本文参考：RobertH.Spector,MD.,JohnsonFerryRoad,Suite,Atlanta,Georgia()Revised()）

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