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视点中医药在早期防治糖尿病性黄斑水肿
金明教授 医院
在糖尿病视网膜病变中，80%以上视力下降者为黄斑水肿所引起。糖尿病性黄斑水肿（DiabeticMacularEdema，DME）是治疗中最为棘手、难治的范畴，其已成为视力损害和致盲的最主要原因之一。如何减少糖尿病性黄斑水肿对视力危害是眼科研究的一个热点。
1、DME的最新研究进展和中医认识
糖尿病性黄斑水肿的病因目前仍不清楚。糖尿病性黄斑水肿伴随毛细微血管的坏死诱发了一系列视网膜内的分子表达改变。视网膜局部缺血引起Muller细胞和视网膜色素上皮细胞（RPE）分泌VEGF。而VEGF进一步增加血管通透性和视网膜水肿，甚至引起新生血管形成。进一步的研究显示炎症反应及很多炎症因子都在糖尿病性黄斑水肿的病理过程中起到关键的作用。在黄斑水肿区，nitricoxidesynthetase(iNOS)，cyclooxygenase-2(COX-2)，IL-1，TNF-a，intercellularadhesionmolecule1(ICAM-1)，IL-6，IL-8，CXCL10，CCL2，Fas，advancedglycationendproducts(AGE)，receptorforAGE(RAGE)以及 中医对糖尿病性黄斑水肿的认识是朴素而又经验性的，宏观而又整体观的。在糖尿病病理演变过程中，中医多认为糖尿病演变过程分三个阶段，早期为阴虚燥热阶段，并未出现眼部症状；中期气阴两虚，气滞血瘀阶段，“血积既久，亦能化为痰水”，常伴痰气郁结。常伴糖尿病并发症-糖尿病性视网膜病变或糖尿病性黄斑水肿；最终是阴阳两虚，痰瘀互结阶段，出现增殖性糖尿病性视网膜病变或中重度黄斑水肿，此时，阴阳俱虚，目窍失养，视物不明。
2、DME的中医治疗优势
从程度上黄斑水肿分为轻度、中度和重度，往往轻度为监测阶段，无需治疗；中度或重度适病情可选择激光光凝、手术治疗、激素治疗等，特别是近年来多个临床研究证明玻璃体腔内注射抗VEGF抗体药，可以明显减轻黄斑水肿的形成并提高视力。但没有证据显示它们能消除黄斑水肿的发病根源。因而高昂的治疗费用和短期的疗效使得VEGF抗体药不可能成为黄斑水肿的首选治疗手段。如果抓住早期干预的时机进行合理的中医药治疗，对于延缓和控制CME发展、保持和改善视力、提高用眼质量都具有重要的临床意义。
中医强调“治病求本”、“标本兼治”原则，采用益气养阴、补肾壮阳为“治本”；结合眼部“标实”特点，采用活血止血、养血活血为“治标”。局部因素往往与血瘀有一定关系。在中医眼部辨证中，多把出血、微血管瘤归为瘀血所致；渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿所致；新生血管、纤维增殖为痰瘀互结。痰湿停滞加重血液淤滞导致痰瘀互结。有研究重视局部以活血化瘀法为主；有重视全身因素，采用益气活血法或滋补肝肾法等。如陈宝军等采纳养肝明目、健脾利湿、活血生新的原则，自拟组方对糖尿病黄斑水肿例有一定疗效；高波等人选用补阳还五汤以补气化瘀，配以苍术、三七、鹿角粉等，联合乙酰唑胺，治疗糖尿病黄斑水肿，使得水肿均有不同程度的消退。
综上所述，虽然有许多文章介绍治疗糖尿病性黄斑水肿的经验，但缺乏循证医学证据，难以评价其疗效，使方法得不到认可与推广。
3、有关DME的研究介绍
我们曾做临床观察：采用双盲双模拟方法，选用活血化瘀方-复方丹参滴丸作为治疗药物，观察其早期干预糖尿病视网膜病变和黄斑水肿例，疗程三个月。检测指标：视力、视野、眼底血管荧光造影、OCT。结果提示：71.43患者视力提高，62.50%视野改善。渗出、出血、微血管瘤和毛细血管非灌注区吸收率分别为74.13%、80.36%、75%和67。86%。82.14%患者中医症候得到改善，与对照药物多贝思比较无明显差异，但6月随访优于对照组。结论：活血化瘀药物改变毛细血管通透性，对缓解或抑制糖尿病黄斑水肿是有一定帮助的。
我们在取得很好的临床疗效基础上选用益气活血法干预糖尿病大鼠眼部包括晶状体、虹膜和视网膜微血管、视网膜组织和神经纤维的形态学改变；通过分子生物学和血清学等指标检测，研究益气活血法对视网膜神经细胞损伤、视网膜微血管病变、虹膜微血管病变的影响的作用机制。研究提示益气活血法能降低视网膜全层和毛细血管VEGF和视网膜VEGFmRNA的表达，减轻血管的通透性；同时，其可能通过降低视网膜AGEs和RAGEmRNA的表达，从而减轻AGEs在内皮细胞、周细胞及基底膜沉积，减少对内皮细胞的刺激，减少VEGF的产生从而减轻毛细血管壁的功能障碍；益气活血法可能通过降低视网膜毛细血管ICAM-1和视网膜ICAM-1mRNA的表达，可能下调ICAM-1的表达，减轻白细胞与血管内皮细胞粘附，抑制视网膜血管渗漏，改善视网膜异常；从而延缓DR的发生和发展；益气活血法可能通过增加视网膜PEDF和PEDFmRNA的表达，来抑制血管形成。
有关DME应用研究提示：选用益气活血法干预早期糖尿病黄斑水肿，选用“西医规范性指标”和“中医症候量表”作为监控指标。以确立益气活血法在干预早期糖尿病黄斑水肿的主导地位。形成规范性“干预措施”是可行的。实验证实在重视眼部辨证活血化瘀同时，倡用益气养阴，对于扶正顾本有一定帮助。对于指导中医药治疗糖尿病黄斑水肿具有重要意义，且对提高中医临床和实验研究质量和水平、促进整个中医药学的发展都具有深远的意义。
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