典型与非典型视神经炎的诊治

　　张成医院

　　张成主任医师，教授，神经内科副主任，博士生导师。一直从事神经科临床医疗工作，尤其在神经肌肉病和遗传病、头痛、眩晕、癫痫、脑血管病的诊断、治疗和咨询方面有较深入的研究和丰富的临床经验，具有较强的解决疑难危重患者的诊治能力。诊断

　　视神经炎是神经眼科的常见疾病。典型视神经炎易于诊断，但对于非典型视神经炎，临床医师对其往往缺乏诊断思路，不知如何进行检查。张成教授首先介绍了典型视神经炎的临床诊断思路：其多见于年轻女性（20~45岁），临床表现为亚急性视力下降，即视力逐渐下降1~2周后再逐渐恢复，常伴有眼球运动时疼痛。此外，还伴有视野检查异常，可见中心暗点、旁中心暗点；颜色视觉下降。该病为球后视神经炎，故大多数患者眼底表现正常，无视乳头水肿等，预后较好。临床医师需对患者进行核磁共振检查，排除多发性硬化。若发现多发性硬化，应将患者转诊至神经内科进行治疗。由此可见，典型视神经炎的诊断及治疗较为容易。

　　那非典型视神经炎如何进行诊断呢？需要注意的是，非典型视神经炎的症状与典型视神经炎恰恰相反。非典型视神经炎可发生于男性，年龄也可以小于20岁，更常见的是高于45岁，临床也可表现为亚急性视力下降2周，但之后视力并不恢复且持续下降1~2月，导致患者视力情况恶化。眼底表现可见视乳头水肿、视乳头周围渗出、出血等。此类患者需及时进行诊断、治疗，否则预后较差。临床医师必须警惕非典型视神经炎，因其病因多样，故需对患者进行一系列检查以便诊断。

治疗

　　目前，视神经眼科学组成立仅三年，还未对视神经炎开展大规模的临床试验。因此，国内对典型视神经炎的治疗主要参照美国的临床试验。典型视神经炎的治疗主要为激素治疗，治疗方案为甲强龙治疗3天，其后改为强的松口服2周后减量停用。通过该种治疗，患者视力可以得到不同程度的恢复，预后较好。对于非典型视神经炎，临床医师需对患者进行多种检查来排除感染性、炎症性等因素引起的视神经炎。若能明确病因，需针对病因进行治疗。若大量检查（包括腰穿）后仍不能明确病因，也需进行激素治疗。但因这类患者容易复发，故不能像治疗典型视神经炎那样很快减量及停用激素，需长期使用激素，且配合免疫抑制剂治疗。

预后

　　美国ONTT实验研究观察了15年病程的典型视神经炎患者，其视力预后总体较好。个别患者发病时视力为指数甚至光感，其视力预后较差主要是与发病时视力差相关。总体来说，患者在病程10~15年时的视力预后较好。非典型视神经炎患者的预后主要取决于激素和免疫抑制剂的使用。因为这类患者大部分会复发需长期使用激素，但很多患者由于长期使用激素出现了严重的并发症，患者自己无法坚持，放弃了激素治疗。但如果激素和免疫抑制剂使用得当，治疗结果也是不错的。很多患者由于错过治疗时机，使用激素之前耽误的时间过长，晚期造成了视神经萎缩，其预后相对不好。所以，对于非典型视神经炎，一定要早期诊断早期治疗，才能得到较好的治疗效果。通过试验，我们还看到即使典型视神经炎不进行治疗，2~3年后大部分患者的视力恢复还是与治疗后的效果一样。早期使用激素治疗能够促进恢复、缩短病程，但患者最终的视力预后与不使用药物几乎是没有差别的。而非典型视神经炎完全不一样，必须进行药物治疗。

研究方向

　　在美国，典型视神经炎主要与多发性硬化合并发生。视神经炎是免疫性疾病，而免疫性疾病在不同的人种中差异很大。所以，我们现在只是借鉴美国的临床试验结果对患者进行治疗，但最终需要在国内进行临床试验，以探讨亚洲人种对激素的反应或寻找其他治疗方法等。对于非典型性神经炎，我国也需要建立起一套诊疗方案，以便有规可循。

来源：国际眼科时讯

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