临床讨论

早在年，日本学者NakagawaT就提出了“创伤性眶上裂综合征”的概念，阐明这是由各种原因引起眶上裂骨折压迫眶上裂内血管和神经[第Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅴ（1）脑神经（动眼神经）]所致的一组临床症候群。创伤小眶上裂综合征主要表现为眼睑下垂、瞳孔散大和眼球固定，严重者伴眼球突出，甚至出现神经麻痹性角膜炎，严重影响患者的生活质量，给家庭、社会劳动力资源均带来严重影响。

1.眶上裂的解剖眶上裂位于眼眶视神经的外侧，在眶上壁与眶外壁的交界处，由蝶骨大小翼组成。Sharma等人通过解剖学研究，根据眶上裂形态的不同将它分为9种类型，其中最常见的是第Ⅵ型。Reymond等则根据眶上裂的易受伤程度将眶上裂结构分为a、b两型，其中b型更容易发生骨折。Govsa等人测得眶上裂内上缘至外上缘的距离右侧为17.3±3.4mm，左侧为16.9±2.9mm；从外上缘至下缘的距离右侧为20.8±3.9mm，左侧为20.1±3.8mm；从内上缘至下缘的距离右侧为9.5±2.2mm，左侧为9±2.4mm。左右侧数据的差异没有统计学意义。庞刚等通过对眶上裂周围结构的测量得：Dacryon点距筛前孔、筛前孔距筛后孔、筛后孔距视神经管眶口及筛后孔距眶尖的距离分别为（20.13±2.79）mm、(13.38±2.66)mm、（7.40±2.03)mm、（13.41±2.35）mm。Mac-Carty关键孔位于翼点正前方（25.74±4.12）mm及颧额蝶缝交汇点正上方（15.20±2.45）mm处。

许多结构从眶上裂中穿行出颅，包括：动眼神经，滑车神经，展神经，眼神经的3个分支（脑膜中动脉眼眶支，泪道动脉的脑膜回流支以及眼静脉支）。外直肌的肌腱将眶上裂分成上下两部分，上部包括滑车神经，眼神经的额支和泪腺支，眼上静脉；而下部则包括动眼神经的上下两支，鼻睫神经以及展神经。

2.创伤性眶上裂综合征的分型我科根据动眼神经损伤程度的不同将创伤性眶上裂综合征分为3型：①轻型损伤：外力冲击造成眶上裂对其中通过的神经血管产生一过性的压榨，使神经暂时性麻痹，其可表现为典型眶上裂综合征症状或仅发生单根动眼神经损伤症状，CT、MRI检查眶上裂无狭窄、其周围不存在碎骨片等压迫因素。②中型损伤：外力冲击使眶上裂骨折，造成眶上裂狭窄压迫动眼神经，或者骨折碎骨片压迫神经，其临床症状表现为典型眶上裂综合征，CT及MRI检查可看见狭窄的眶上裂或者其中的骨碎片。③重度损伤：损伤程度严重，通常造成一根或者多根动眼神经损伤，甚至神经离断。常伴有严重的颅脑损伤症状，早期诊断及鉴别困难，救治时由于存在颅脑损伤，对于动眼神经损伤的治疗，时机难以准确把握。

3.创伤性眶上裂综合征的诊断创伤性眶上裂综合征的诊断主要依赖于外伤史及临床症状，动眼神经麻痹主要表现为眼睑下垂，瞳孔朝向外下放，瞳孔散大，直接间接对光反射以及调节反射消失。滑车神经、展神经麻痹主要表现为其支配的相应肌肉无力而造成斜视和复视。眼神经麻痹则引起眼球的感觉缺失，造成角膜反射的迟钝或消失。

眶上裂位置深在，结构复杂，在CT图像上既不能在同一层面上观察到各主要结构全长的连续形态，也不能观察到垂直于结构长轴的横断面，其在横断层上多呈短条状的斜断面，连续层面间差异较大。随着影像学技术的发展，对眶上裂进行CT三维重建，能够清晰的显示眶上裂的骨性结构，在眶上裂损伤的情况下，可以明显看到眶上裂变窄以及骨折后的碎骨片。Exadaktylos等人通过对例病例的分析指出，CT扫描对检出眶部的骨折大有帮助，尤其是那些存在眶部骨折相关症状以及有眼睑血肿的患者。传统意义上来说，MRI对骨性结构的显示并不理想，但是随着MRI三维重建技术的发展，MRI在创伤性眶上裂综合征的诊断上也逐渐发挥出越来越大的作用，Schuknecht等通过大量的临床工作，总结出了一些通过MRI区分与辨认碎骨片的经验。同时，血管造影也能很好的显示动眼神经周围血供状况，为明确诊断提供了更多的影像学依据。

在诊断创伤性眶上裂综合征的同时，我们需要判断其损伤的分型。通过临床症状的严重程度，CT三维重建提示的眶上裂狭窄程度为临床治疗提供依据。

4.创伤性眶上裂综合征的治疗根据创伤性眶上裂综合征损伤程度的不同，其救治方法也不尽相同。轻型损伤的患者，通过大剂量糖皮质激素冲击治疗，神经功能可以得到部分甚至全部的恢复。我科根据脊髓损伤的治疗方案以及临床救治经验静脉应用甲泼尼龙负载剂量(loadingdose):30mg/kg，再按照5.4mg/（kg·h）的维持剂量给药，取得了良好的治疗效果。国外也有应用大剂量糖皮质激素冲击治疗创伤性眶上裂综合征取得良好疗效的相关报道。通过保守治疗，患者平均在8个月内神经与视力能得到部分恢复。中型损伤患者，则建议以减压术为主的手术治疗。早在年，Ukleja就提出对此类患者实行外科减压手术治疗，Stanley等人根据他们的临床经验，建议对此类患者要尽早手术。Giaoui等人报道了3例创伤性眶上裂综合征患者，应用颅面骨骨折接合术治疗，取得良好的疗效。而应用减压术治疗此类患者获得成功的案例也越来越多。重型损伤患者，由于神经损伤严重甚至发生神经离断，从年以来，为了实现眼球运动功能的部分恢复，一般采用直肌联结术等代偿性手术，此类手术可以代偿眼球的部分运动功能，但是治疗效果并不确切，而且患者需要很长时间去适应。随着断裂脑神经吻合技术的发展，目前已经可以对12对脑神经的大部分进行断裂后的吻合，不管是神经断端直接重建、神经断端间接重建还是整形术，均有一定疗效。但是由于动眼神经为复合神经，因此要准确的对其进行吻合，还有很长的一段路要走。

创伤性眶上裂综合征手术时机的选择主要取决于受伤时间以及患者GCS评分。患者受伤后，原则上是越早手术，对神经功能的恢复越有利，3天以内及时手术者其手术效果最佳，7天以上手术者其有效率有所下降，总之对于创伤性眶上裂综合征在排除神经完全断裂的情况下，尽可能及时行减压术，即使受伤时间较长，也不应轻易放弃。而对于同时存在颅内血肿的患者，根据我科总结的经验，颅内血肿同侧者：GCS3～5分的特重型颅脑创伤患者45岁以下者可同期进行神经减压术；GCS6分以上者，均可同期进行神经减压术。颅内血肿对侧者：GCS9分以上者建议同期行神经减压术。

传统减压手术入路包括经额入路和经翼点入路。我们采取经扩大颧弓入路，在硬脑膜外实施手术，对脑组织以及脑内环境干扰少，手术视野充分暴露，对眶上裂减压充分。笔者亦率先实施了导航引导下全内镜经口腔–上颌窦–Muller’s肌入路眶上裂减压术，该术式优点多，但手术操作难度大、对解剖要求高，且需要具备术导航设备、神经内镜设备等辅助实施。

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