专题笔谈再谈甲状腺手术喉返神经损伤的相关

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再谈甲状腺手术喉返神经损伤的

相关因素

朱一鸣，刘绍严

中国实用外科杂志,,38(6):-

摘要

喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症之一，会严重影响病人的生活质量。但喉返神经损伤并非仅与术中操作有关。其影响因素很多，涉及解剖、病例特点、围手术期评估、术中操作、手术范围、能量器械应用、术中神经监测技术（IONM）应用等。坚持充分的术前评估、制定合理的手术计划和切除范围、术中精细被膜解剖、正确合理应用能量器械、规范使用IONM，能够最大程度减少喉返神经损伤，提高病人术后生活质量。

作者单位：国家癌症中心中国医学科学院北医院，北京

通信作者：刘绍严，E-mail：shaoyanliu.bj

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喉返神经损伤是甲状腺手术的常见并发症之一，暂时性喉返神经损伤发生率为3%～8%［1-5］，永久性喉返神经损伤发生率为0.3%～3.0%［2-4，6-7］。一旦发生，会严重影响病人的生活质量。单侧喉返神经损伤可导致病人声音嘶哑、误吸，双侧喉返神经损伤可导致病人呼吸困难甚至因窒息而死亡。因此，分析喉返神经损伤的原因、危险因素，研究减少喉返神经损伤的方法，对于提高甲状腺手术的安全性、提高病人术后的生活质量具有重要意义。喉返神经损伤与其神经本身的解剖和病理因素、病例相关的因素、诊疗和操作相关的因素、能量器械和术中神经监测技术（IONM）相关的因素等有关。本文结合相关文献及笔者经验作一总结。

1喉返神经的解剖和病理学因素

喉返神经是迷走神经的分支，包含运动和感觉成分，本身纤细而脆弱。Altorjay等［8］研究发现其平均直径2mm左右，约39.3%的喉返神经大体解剖看起来是一根神经，其余的有不同分支。看来是一根神经的病例中65.7%实际是多个细小神经束组成，更类似于神经丛。而这些较细的神经纤维由于其被膜薄弱极易受损。

喉返神经在喉内一般分为前后两支，其中前支是主要的运动支，支配喉内肌肉的运动，主要负责声带的外展和内收。但喉返神经的分支的位置有一定变异，可以在出现入喉前，多见于距入喉点2cm以内。有时后支明显比前支更粗大一些，可能将其误认为是喉返神经主干，而损伤真正的运动支。Sancho等［9］的前瞻性研究发现喉返神经入喉前分支的情况占37.4%，而有分支时出现暂时性喉返神经麻痹的概率显著高于无分支的情况（15.8%vs.8.1%）。Serpell等［7］也报道了类似的结果。

左右侧喉返神经的解剖位置、走行略有不同。由于受到左右侧神经勾绕折返的位置不同、颈段食管一般略偏左侧的影响，左侧喉返神经走行较为垂直，多数也紧贴食管表面、位于甲状腺下动脉深面，而右侧喉返神经走行更斜，其中下段往往并不是紧贴椎前颈膜，因此，与甲状腺下动脉的关系也更复杂，可走行于甲状腺下动脉浅面或分叉之间［10］。这种左右侧的解剖不同是否为甲状腺手术所致喉返神经损伤的影响因素，目前尚无结论。Zambudio等［11］认为右侧损伤更常见，但其他多项研究均认为左右侧损伤发生率差异并无统计学意义［3，12-14］。

非返性喉返神经是一种比较罕见的解剖变异，主要发生于右侧，发生率为0.3%～0.8%［15］。一般认为右侧非返性喉返神经的形成主要与大血管的发育异常有关，即右侧锁骨下动脉单独由主动脉弓发出，而非自无名动脉分出。这种情况下，右侧喉返神经不再绕右侧锁骨下动脉折返入喉，而是由迷走神经直接发出入喉。由于非返性喉返神经的发生率较低，不易引起重视，可能会增加喉返神经损伤的发生率。如果术前评估中行颈胸部CT检查，则可在术前发现大血管发育异常，即可提醒医生

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