技术创新纵隔镜下双侧喉返神经旁淋巴结清扫

作者提出一种在纵隔镜下经左颈切口沿双侧喉返神经行淋巴结切除术的新术式。纵隔气肿建立后，开始在主动脉弓上方至左主支气管下缘行食管切除术，同时沿左喉返神经行淋巴结切除术。在右侧锁骨下动脉下缘处，气管和食管之间，器械可到达右侧锁骨下动脉。淋巴结切除术可在右侧锁骨下动脉上缘2厘米处完成。

微创食管切除术（MIE）已经发展了数十年，传统的MIE需要经胸手术。然而，经胸外科手术是术后肺部并发症发生的关键独立危险因素（1，2）。为了减少经胸手术的术后并发症，有人提出了经纵隔镜辅助的经食管穿刺食管切除术，但传统的手术方法无法清楚地暴露和清除双侧上纵隔淋巴结（3）。为此，藤原教授在年提出了一种新型纵隔镜入路术式。（3）器械从左胸锁乳突肌前缘上的切口进入纵隔，以分离食道并沿左喉返神经（RLN）切除淋巴结。然后，在另一侧颈部做另一个切口进行淋巴结切除术。为了减少创伤和避免颈部双切口，我们提出了一种新的双侧喉返神经手术方式，即单一的左颈部入路。术中可清楚显露双侧纵膈神经鞘，并可整体切除双侧上纵膈神经鞘。年3月至5月之间，在医院对28例食管鳞状细胞癌患者进行了这项新颖的手术。

技术

患者取仰卧位(图1C)。在左侧颈部锁骨上区2厘米处做一个平行于锁骨的约3厘米的切口，沿着切口，通过胸锁乳突肌前缘的肌肉切开并标记左侧喉返神经。然后切除左侧喉返神经沿线的淋巴结群。切口内放置直径3.5cm的保护套和特殊保护罩。将三只特殊的套管针（直径5mm）插入盖中，并通过二氧化碳吹入（10mmHg）产生了纵隔气肿（图1B）。使用马里兰钳和一种特殊的上纵隔牵开器（中国苏州萨基迈德医疗技术有限公司）（图1A）

沿主动脉弓上方的食道壁解剖食道至左主支气管下边缘的水平（图2A和2B）。在此过程中，应注意保护奇静脉和气管膜部。重要的是要清楚地识别出食道和气管之间的间隙，并避免损伤气管膜。这种损伤可能导致开胸手术或气管食管瘘。同时，可沿脊柱前缘解剖食管后壁。可以在食道营养血管和支气管动脉下方看到奇静脉弓的全长。为了避免不必要的热损坏，我们更喜欢使用马里兰钳进行操作。然后，沿食管和左喉返神经向下至主动脉弓下缘和神经起始处进行剥离(图2B)。左喉返神经通过清晰的解剖分离，使周围的组织和淋巴结靠近食管的一侧。在剥离过程中，从上纵隔到隆突下水平将淋巴结群整体分离。在右侧锁骨下动脉下缘水平，器械可从气管与食管之间进入右侧上纵膈腔间隙(图2C)。分离并确认右锁骨下动脉。在附近仔细确认右侧迷走神经和右侧喉返神经。在该区域中，沿着右侧喉返神经，清扫淋巴结至右锁骨下动脉的上边缘2cm。然后按照前一篇文章所述进行腹腔镜经食管食管切除术[4]，然后进行胸骨后管胃重建。

28例患者平均年龄64.3岁，男22例，女6例。肿瘤主要位于食管中段(16例)和食管下三分之一(11例)。术前t分期为T1b7例;T2,16个病人;T3为5例。胸中肿瘤患者术前t期为T1b2例;T2,11例;T3为3例。纵隔内淋巴结切除的中位数为16例(范围9~22例);5(范围，2到8)沿着左喉返神经,3(范围，1到6)沿着右喉返神经。喉返神经瘫痪4例(14.3%)，吻合口漏3例(10.7%)。术后喉镜检查显示全部四个喉返神经麻痹均在左侧，其他术后3个月无一例出现。

评论

喉返神经周围有大量淋巴管和血管，因此胸部食管癌纵隔淋巴结转移的发生率明显增加[5]。在过去的非经胸食管切除术中，食管切除通常是通过纵隔镜辅助的腹腔镜经食管切除术实现的[6]。由于空间小，上纵膈腔只能部分在纵膈镜下行淋巴结清扫，尤其是右侧[7]。藤原教授开创的新纵膈入路的手术方式可以在一定程度上避免上述弊端。但双侧上纵膈淋巴结切除术仍需两个切口。我们的方法是通过左颈部的一个切口沿双侧喉返神经行淋巴结切除术，可以清楚地显示沿双侧喉返神经的上纵隔淋巴结群并整体切除。同时，术中充分暴露双侧喉返神经并保护其不受损伤。与以往的手术方式相比，该术式创伤小，暴露双侧喉返神经更清晰。然而，淋巴结只能沿右喉返神经解剖到右锁骨下动脉上边缘上方约2cm。似乎很难检查右喉返神经颈段的所有淋巴结。因此，此程序可能并不适合所有食道癌患者。术前有必要全面评估颈段淋巴结和多学科团队的讨论。这里描述的手术方法是通过颈部单切口在纵隔镜下进行的双侧喉返神经淋巴结清扫术和食管切除术，这也表明了某些患者可以从这种方法中受益的可能性。将来，仍然需要更多经验来进一步评估该手术方式的安全性和有效性。

参考文献：略

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