首发症状为复视的鼻咽癌

病例资料

某女，39岁。主因头晕.复视15天就诊。既往体健。查体：T：36.0°CP：78次/分R：20次/分BP：/75mmHg.缘于15天前无明显诱因的情况下突发头晕.目眩.不想睁眼，睁眼时头晕，目眩加重.有恶心感，无呕吐.仅睁一只眼时症状好转.医院诊断：梅尼尔综合症.(具体治疗不详).效果不佳，急来我院.急来我院。专科检查：裸眼视力：1.0/1.0双外眼正常，无眼睑畸形，无结膜充血，双眼角膜清，虹膜纹理正常，色正，前房正常，瞳孔正大等圆，对光反射存在，晶体透明，眼底未见异常。眼肌检查：角膜映光+20°，右眼不能注视，外传不过中线，内转，上下转正常，左眼正常。红玻璃片查复视像（右眼）：正前方水平分离复视像，右侧分离物像最大，右眼物像在周边。右眼外直肌麻痹.代偿头位：面转向右侧。初步诊断为：右眼外展神经麻痹。空腹血糖：5.78mmol/L.拍头部CT：未见异常。请内科会诊：排除梅尼尔综合症及内科其他疾病.请鼻科会诊：右侧鼻咽部肿物，性质待定。经鼻内镜下取活检送病理：低分化鳞状细胞癌，转鼻科治疗。

某男，52岁。主因双眼重影3个月就诊。既往糖尿病8年，高血压2年.(长期口服降血压及降血糖药物治疗.)缘于3个月前突发双眼看东西时有重影，医院诊断：眼肌麻痹.给予神经营养物及针灸.复方樟柳碱注射液2ml颞旁注射，未见好转逐来我院。查体：T：36.8°CP：84次/分R：22次/分BP：/95mmHg专科检查：裸眼视力0.6/0.6矫正视力0.6/0.8双外眼正常，无眼睑畸形，无结膜充血，双眼角膜较清，虹膜纹理正常，色正，前房可，瞳孔正大等圆，对光反射存在，晶体呈高密度状，眼底未见异常。眼肌检查：角膜映光+10-+15°，交替遮盖OS由内→正。眼球运动：右眼正常。左眼外转距外皉角3mm，内转，上下转正常。红玻璃片查复视像（右眼）：正前方水平分离复视像，左侧分离物像最大，左眼物像在周边。左眼外直肌麻痹.空腹血糖：5.78mmol/L.初步诊断为：1.左眼外展神经麻痹。2.糖尿病.3高血压.请鼻科会诊：左侧鼻咽部肿物，性质待定。经鼻内镜下取活检送病理：低分化鳞状细胞癌，转鼻科治疗。

讨论

临床上，外展神经麻痹所致复视患者很常见.许多医生对外展神经麻痹的病因了解.认识不足.[1]目前已知引起外展神经麻痹的原因主要包括：糖尿病；高血压；肿瘤或临近组织侵犯颅底；外伤；痛性眼肌麻痹；神经炎等.

外展神经是第Ⅵ对脑神经，是一种支配外直肌和眼球牵拉引肌的躯体运动神经，起始核在延髓前部正中线附近。位于菱形窝腹侧的面神经根急剧回转的内膝的腹外侧，从腹侧穿过桥脑，自脑桥和延髓的交接处出脑.纤维起自脑桥外展神经核，在桥延沟中线两旁出脑，向前径眶上裂入眼眶，支配眼的外直径.[2]此神经受损时，患眼不能向外转动，出现内斜视.复视。外展神经在颅底行程最长，受累机会亦最多。局部直接及远离间接的病变均可引起。[3]外展神经在颅底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最为多见，其次为海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤.[2]

鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁，其上方是由破裂孔及颞骨岩部尖端所组成，其间约1cm距离，同时破裂孔为Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ颅神经汇聚场所。而鼻咽癌以侵润型多见。则必然会导致上述之一或全部颅神经损害，其中以Ⅴ，Ⅵ颅神经多见，侵犯Ⅴ颅神经约占36.13%，居首位，其次为Ⅵ颅神经占17.88%。[4]咽隐窝附近的黏膜下型鼻咽癌常向颅内发展，向上经颈动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区，此处有卵圆孔，肿瘤侵及此处可引起外展神经受损，出现复视等症状.[5]据文献报道40%鼻咽癌患者第一症状为复视.[6]

病例1患者女，39岁.主因头晕.复视15天就诊.医院误诊为：梅尼尔综合症.梅尼尔综合症为内耳病变所导致的平衡功能失调，是一影响听力及平衡的内耳疾病，好发于30至50岁成年人。梅尼尔氏综合症的症状人与人不尽相同，发作期的主要症状为：发作突然，最常见的症状是：病人睁眼时，感觉房子或周围物体在转动，闭眼时则自觉身体在旋转，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。发作期间病人睁眼或转动头部则症状会加重，故大多数病人闭目静卧，头部和身体都不敢转动。三个典型症状是：旋转性眩晕、单耳或双耳耳鸣、时好时坏的感觉神经性听力丧失。在本病初期时，可能只有其中的一项或两项症状出现，三分之二的病人以眩晕为主要症状，本病的诊断不一定需要在三项症状都出现的条件下才成立。首诊医生仅单纯考虑到头晕.目眩.不想睁眼.有恶心感，无呕吐.忽略了患者主诉的另一重要症状：睁一只眼时症状好转。外展神经麻痹所致复视患者.多数因视物双影、复视感引起眩晕及不适.睁一只眼时无复视故症状好转.另外患者有眼位有内斜视，外转外传不过中线，代偿头位等体征故纠正诊断为：右眼外展神经麻痹.

病例2患者男，52岁。主因双眼重影3个月就诊。既往糖尿病8年，高血压2年诊断为：眼肌麻痹.糖尿病.首诊医生诊断明确.但对外展神经麻痹病因了解不深，可能考虑眼肌麻痹病因多为糖尿病及高血压所致。给予神经营养物及针灸.复方樟柳碱注射液2ml颞旁注射治疗3个月之久未见好转，患者转至我院。诊断为：1.左眼外展神经麻痹。2.糖尿病.3高血压.请鼻科会诊：左侧鼻咽部肿物，性质待定。经鼻内镜下取活检送病理：低分化鳞状细胞癌，转鼻科治疗。本例患者忽略了对鼻部疾病的排除.延误治疗.

鼻咽癌属于耳鼻喉科诊疗范围。外展神经麻痹属于眼科诊疗范围，这就提示我们眼科医生对跨学科疾病要有一定的了解和认识，是减少或避免误诊误治的关键.临床上对外展神经麻痹的患者除应排除内科疾病(糖尿病；高血压)；也要考虑到有鼻咽癌的可能.应常规请耳鼻喉科医生作鼻咽部检查，活检，以助诊.以便争取早期诊断、早期正确治疗，改善病人预后。

河北省医学会眼科学

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