惟视讲堂葡萄膜炎继发黄斑水肿的最新治

编者按：

葡萄膜炎病人的视力损害，40%是由黄斑水肿所导致。黄斑水肿可见于累及眼后段的各型葡萄膜炎，包括白塞病、视网膜血管炎、中间葡萄膜炎、全葡萄膜炎、结节病伴发的葡萄膜炎、也可见于HLA-B27阳性的部分葡萄膜炎患者，几乎大部分葡萄膜炎患者都可发生黄斑水肿。在九月刚结束的CCOS上，医院眼科的柳小丽教授以其自身经验和典型的临床案例，为我们全面介绍了葡萄膜炎继发黄斑水肿的治疗方案，且随小编一同来看看吧。

难治性葡萄膜炎继发黄斑水肿引起深思！

一名48岁男性患者因右眼视力下降7月，诊断为“葡萄膜炎”，确诊后先给予激素治疗，黄斑水肿有所好转，又加了环孢素联合治疗，但情况时好时坏，于是先后又使用甲氨蝶呤、骁悉等药物联合治疗，但病情一直并未完全得到控制。随后给予患者干扰素治疗，治疗后病情一开始得到控制，但随后又没有明显效果，且带来了白细胞减少的副作用，联合VEGF治疗后也是依旧如此。随后进行了第二次抗VEGF治疗，水肿在注射后两周内消退，但在第三周有复发趋势，目前患者仍在观察中。

这不禁引起我们思考，这是一例难治性的黄斑水肿，那么病因是什么？为什么如此难治？

多因素！不可忽视TNF-α的致病作用

人眼的血-视网膜内、外屏障保证了液体出入的平衡。当异常病理情况出现时，血-视网膜内屏障、外屏障破坏，或液体泵出功能下降，导致血管渗漏。据以往研究报道，有多种信号转导通路、炎症因子等参与了黄斑水肿的发病，其中比较重要的是TNF-α（肿瘤坏死因子α），可破坏血视网膜屏障，增加RPE的渗透性；当低浓度TNF-α作用时，可破坏内皮细胞间的紧密连接；高浓度时又诱导凋亡；同时，还可促进胶质细胞分泌IL-6，IL-8和其他促炎因子的释放，协同VEGF，增加血管渗透性。

当前葡萄膜炎继发黄斑水肿的治疗手段一览

激素：全身（口服、静脉）及局部（球旁、球后、球内）

免疫抑制剂：T细胞抑制剂、抗代谢药、烷化剂等

生物制剂：干扰素和TNF抑制剂

抗新生血管药物

碳酸酐酶抑制剂

非甾体抗炎药

维生素

大PK：各类药物治疗葡萄膜炎继发黄斑水肿的有效性[1]

球内注射氟轻松与全身使用激素对比

球内植入激素相比全身用激素，可避免全身副作用

两个随机对照试验：两者对最佳矫正视力和中央黄斑厚度的改善无明显差别

但另一个研究显示：球内植入氟轻松，可显著减轻黄斑区渗漏

玻璃体内注射曲安奈德与抗VEGF对比

有4个研究对比了球内注射曲安奈德和贝伐单抗

均发现在提高最佳矫正视力方面，两种药物无差别

均可减少中央黄斑厚度，球内注射曲安奈德效果优于抗VEGF

在减少黄斑区渗漏方面，两种药物无差别

干扰素对黄斑水肿的治疗

干扰素从上世纪80年代开始，用于治疗包括白塞病在内葡萄膜炎引起的难治性黄斑水肿。Mackensen等的研究显示，干扰素在治疗黄斑水肿方面，疗效优于甲氨蝶呤和吗替麦考酚酸酯。

TNF-α抑制剂对黄斑水肿的治疗

两个随机对照试验VISUALI和VISUALII显示，TNF-α抑制剂可有效缓解葡萄膜炎的炎症，但没有将黄斑水肿患者单独分为一个组进行研究，因此没有统计数据，但临床观察效果明显。

非甾体类药物对黄斑水肿的治疗

一个随机对照实验显示在改善最佳矫正视力和中央黄斑厚度方面，0.5%吲哚美辛与安慰剂之间无统计学差异。

碳酸酐酶抑制剂对黄斑水肿的治疗

三个随机交叉研究显示：在改善BCVA方面，乙酰唑胺与安慰剂之间无统计学差异。

维生素对黄斑水肿的治疗

一个随机对照实验显示：在改善BCVA、CMT及黄斑区血管渗漏方面，维生素E和安慰剂之间无明显差别。

手术治疗对于葡萄膜炎继发黄斑水肿疗效如何？

手术并不是常规治疗手段，但对于严重的葡萄膜炎，伴有玻璃体混浊的黄斑水肿，可行PPV。

大约33%-58%的手术患者，术后能得到不同程度的改善

但内界膜剔除，不能改善预后

PPV术后黄斑水肿消退的机制不清楚，可能与清除玻璃体炎性刺激，减少抗原提呈有关

小结

对于葡萄膜炎引起的黄斑水肿，首选激素和免疫抑制剂，在其治疗无效情况下可采取其他手段，如生物制剂的使用、联合生物制剂+抗VEGF药物等。

参考文献：

[1]MohammadO.et,al():TheEffectivenessofPharmacologicalAgentsfortheTreatmentofUveiticMacularEdema(UMO):ASystematicReview,OcularImmunologyandinflammation.

转载请注明：http://www.pdntw.com/sjmbzz/10861.html