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颅脑损伤二
颅内血肿
分类：
(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。
(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。
主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。
硬脑膜外血肿
与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。
发生率：约占颅内血肿的30%。
出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。
脑疝
临床表现与诊断
1.外伤史
2.意识障碍“中间清醒期”
3.瞳孔改变
4.锥体束征
5.生命体征
硬膜下血肿
急性硬膜下出血
发生率：约占颅内血肿的40%。
出血来源：分两型：
复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。
单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。
临床表现
常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：
①意识障碍进行性加深；
②颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；
③局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；
④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。
CT表现和治疗
CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。
治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。
颅脑损伤病人的观察
1、意识
2、瞳孔
3、生命体征
4、一般神经功能：肢体活动、肌力、感觉、反射
5、颅内压监测
6、血液动力学监测：心率、心律，中心静脉压
意识障碍的临床分类：
（一）以觉醒障碍为主的分类
1、嗜睡：是最轻的意识障碍，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡.
2、昏睡:仅对强烈或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对言语午反应或反应不正确，一旦刺激停止又很快进入昏睡.
3、昏迷：是最严重的意识障碍，可分为：
浅昏迷：意识丧失，对周围事物及声、光等刺激全无，但吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显改变.
中昏迷:对各种刺激均无反应，对强烈刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征有改变，大小便潴留或失禁.
深昏迷：对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁.
格拉斯哥昏迷评分量表
计分的临床意义
1、14-15分为清醒.
2、12-13分为嗜睡.
3、10-11分为朦胧.
4、8-9分为浅昏迷.
5、6-7分为昏迷.
6、3-4分为深昏迷.
7、3分以下预后极差，生还的可能性很小.
瞳孔
瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径约（2～3）3～４mm，对光反应灵敏。小于2mm为缩小，大于4mm为散大；瞳孔对光反射有直接和间接反射，可分为正常、迟钝和消失。
①伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。
②双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，多为脑干受损。
③伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。
④双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷，则提示临终状态。
⑤眼球不能外展并复视为外展神经损伤。
⑥眼球震颤为小脑或脑干损伤等。
⑦双侧瞳孔小，光反应消失，提示脑干病变或麻醉未醒。
瞳孔的评估要点：
评估时先在自然光下观察瞳孔的大小、形状。
评估瞳孔的直接光反应和间接光反应光反应迟钝或消失有临床意义，应结合其他症状和体征，来做出判断。
体温
神经外科常见发热类型：
中枢性高热：体温常骤然升起，高达41℃，甚至42℃，且无炎症及中毒表现，解热剂无效。原因为丘恼下部体温调节中枢损伤，物理降温。
不规则热：颅脑术后体温正常后,突然上升，且变化不规则，持续时间不定，应考虑颅内或伤口感染。
体温超过41℃称为超高热，若不及时抢救，常于数小时内死亡只要正确认识，不会因体温异常造成严重后果。
呼吸
频率：安静状态。成人16-20次∕分，大于24次∕分，小于10次∕分。疼痛、发热、缺氧等可增快，颅内压增高初期可减慢。
节律：酸中毒时深大呼吸，休克、昏迷、脑疝初期浅慢呼吸，呼吸暂停（间歇）为呼吸停止的先兆。
幅度：中枢神经系统兴奋或烦躁时可增大，缺氧时可变浅，呼吸困难时三凹征。
方式：呼吸困难时频率、节律、幅度均发生改变，可表现为发绀、鼻翼煽动、肋间隙凹陷，呼吸浅而急促。
有枕骨骨折的病人突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。
体位
一般抬高床头15～３０度，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量减轻脑水肿；
特别是颅底骨折的患者：取头高位，床头抬高15～３０度，维持到脑脊液漏停止后３～５天，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连封闭；
出院健康宣教
1、轻型病人鼓励尽早自理生活和恢复活动，注意劳逸结合。瘫痪肢体处于功能位，瘫痪肢体各关节被动屈伸运动，以患者不劳累为宜（或每日3——4次，每次半小时），健侧肢体主动运动。
2、脑挫裂伤可留有不同程度的后遗症，对有自觉症状（如头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退、注意力分散等）的病人，给予恰当的解释和宽慰，鼓励病人保持乐观情绪，主动参与社交活动，树立康复信心。
3、颅骨缺失的病人要注意保护缺损部位，尽量少去公共场所，外出戴安全帽，在手术后3-6个月做颅骨成形术。
4、有癫痫发作者不能单独外出、攀高、游泳、骑车，指导按医嘱长期定时服用抗癫痫药，随身携带疾病卡（注明姓名、诊断、地址、联系电话等），教给家属癫痫发作时的紧急处理方法。
5、康复训练脑损伤后遗留的语言、运动或智力障碍在伤后1——2年内有部分康复的可能，应提高病人信心，进行废损功能训练。
6、如原有症状加重，头痛、头晕、呕吐、抽搐，手术切口发炎、积液等应及时就诊。
7、3——6个月后门诊影像学复查。
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