医案外展神经麻痹验案1

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周围神经损伤在神经科疾患中，预后还是比较好的，相对容易恢复的。该例患者是外展神经麻痹，治疗破费周折，最后虽痊愈，初期疗效并不尽如人意，起效慢，医患若无信心很难坚持下来。

黄XX，男，36岁，职员，深圳蛇口。

年12月3日初诊。

年11月15日早晨驾车自觉头晕，视物模糊，晚上看电视出现双影。第医院检查，诊为“外展神经麻痹”。于深圳、医院的神经科、耳鼻喉科，通过头部的CT、MRI、鼻咽镜未查出明确的责任病灶。住院期间以炎症治疗，激素、抗生素、抗病毒、扩血管治疗，症状未见改善。遂求治于中医，延医于此。

视物模糊（复视）18天，时有头晕，余则无所苦，舌质淡红苔厚腻脉沉缓。查：直视时，右眼内斜位，向右注视时，右眼外展不全。头CT、MRI及鼻咽镜等相关检查未见异常。印诊：右侧外展神经麻痹。

治疗前，直视时右眼内斜位

治疗前，向右注视，右眼外展不充分

该患为中年，身体平素无大恙。此次患病自觉感冒乏力后出现此症，仍以外邪为患。急性期西医以大量激素（甲强龙mg/天,3天）冲击，至今仍以强的松（30mg/天）口服维持。观舌脉乃伤阴耗气之象。先治以益气养阴，扶其正为要。处方如下：

同时结合针灸治疗。

取穴：双侧太阳、阳白、四白、右侧丝竹空旁开1寸穴、中渚、外关、足三里、条口、解溪、足临泣、太冲等穴，得气后平补平泻手法。其中右侧太阳、丝竹空旁开1寸穴一组、双侧足三里、条口一组接电针治疗。留针30分钟，连续五日，休息两日。

生黄芪50党参30茯苓20白豆蔻15

薏苡仁30苍术10白芍15当归20

陈皮15山药30炙甘草10

五剂水煎服

年12月8日二诊

上方后无著变，激素乃“药毒”也，久用、大量用伤气阴为最，早期治疗中医是清其毒，扶其正方能奏效。舌质淡苔白稍腻脉沉缓。

北黄芪75太子参30半夏15白术15

巴戟天30仙灵脾30土鳖虫10白附子10

全虫10蜈蚣1条当归20炙甘草10

七剂水煎服

年12月15日三诊

上方后症状无变化，北黄芪克，七剂水煎服。

年12月22日四诊

上方七剂后，自觉“热气”，舌脉无明显变化，调方如下：

太子参30半夏15白术15茯苓20

白附子10陈皮15全虫10蜈蚣1条

当归20炙甘草10

三剂水煎服

年12月24日五诊

上方三剂后，“热气”已祛，继续服12月8日方，七剂水煎服。

年12月31日六诊

本次来诊，复视斜视如前，舌脉如前。上方北黄芪克，再进七剂。

年1月7日七诊

上方七剂后，症状如前，上方太子参易党参30克，七剂水煎服。

年1月14日八诊

本次复诊，复视自觉稍有好转，舌脉如前。上方减白附子，加仙茅20北黄芪克。七剂水煎服。整理方剂如下：

北黄芪党参30半夏15白术15

巴戟天30仙灵脾30土鳖虫10仙茅20

全虫10蜈蚣1条当归20炙甘草10

七剂水煎服

…………

年2月2日十诊

上方连进十二剂，自觉复视见好转，但不稳定，上方减半夏，加千斤拔15克，七剂水煎服。

年2月9日十一诊

上方后，复视、斜视又有明显好转，尚稳定，舌脉如前，余则无所苦。上方北黄芪克，七剂水煎服。

年2月16日十二诊

上方七剂，复视微，直视时右眼已无斜视。上方再进七剂。整理如下：

北黄芪党参30千斤拔15白术15

巴戟天30仙灵脾30土鳖虫10仙茅20

全虫10蜈蚣1条当归20炙甘草10

七剂水煎服

年3月11日十三诊

上方连服二十剂后，复视、斜视均消失，双眼无明显不适，舌脉如前。上方北黄芪75克，再进七剂以善其后。

治疗后，直视时双眼无斜视

治疗后，向右注视，右眼外展充分

外展神经颅底行程较长，颅神经中最易损伤。常见致病原因有外伤、感染、局部占位、糖尿病并发症等。中青年若无明显的原因，多考虑局部炎症。炎症只是一种笼统的诊断，各种致病因素均可导致炎症，实际上还是没有明确病因。遇此情况，西医只能依赖激素、营养神经来支持治疗，有效则已，无效也就无奈了。患者这时多数求助中医。

此例病案即使如此。发病后头部的CT、MRI、鼻咽镜未查明病因，常规抗炎治疗后效果不理想来此就医的。

外展神经损伤中医多采取针灸、中药。往往单纯针灸就很快取效，我临床治疗最多的是糖尿病并发症。该例患者患病18天就诊，针灸结合中药，连续三个月治疗才见疗效，可见与神经的损害程度应该说是密切相关的。

周围神经损伤的病理常见脱髓鞘、轴索变性，脱髓鞘容易恢复，轴索损害临床就比较难以治疗了。该例患者可能就是后者，未作病理不得而知。

该医案是通过针灸结合中药治疗临床获得痊愈的。

针灸采取局部取穴与远端取穴相结合。外关、中渚属三焦经，得气后经手法循经感传，可治眼疾；四白、足三里、条口、解溪胃经之穴，补益后天；足临泣、太冲疏泄肝胆，调理气机；右侧太阳、丝竹空旁开1寸穴电针局部治疗，双侧足三里、条口电针持续激发经气以补后天。

患者平素身体健康，早期大剂量激素冲击，势必伤及气阴，舌脉（舌质淡红苔厚腻脉沉缓）可现。益气养阴，扶其正为要。

初诊方用生黄芪、党参、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、苍术、白芍、当归、陈皮、山药、炙甘草，五剂水煎服。

该患发病仅见头晕，视物模糊，重影，余则无症可辨。单凭斜视、复视一症还是从脾治之，其治法同于“目胞萎”。补益脾肾，佐以通经活络。

二诊方中北黄芪、太子参、半夏、白术、巴戟天、仙灵脾重在补脾益肾，以扶阳气。并重用黄芪75克为君药。土鳖虫、全虫、蜈蚣为血肉有情之品，善搜剔，通经活络之力强。白附子祛经络之风痰，当归养阴防止大队温燥之品伤阴。

三诊患者自觉“热气”，应是“药毒”未净，气阴未复，过用温性之品不当。调方如下：太子参30半夏15白术15茯苓20白附子10陈皮15全虫10蜈蚣1条当归20炙甘草10三剂水煎服。

四诊以后还遵二诊方剂，直至痊愈一直为做大的调整，只是在调整黄芪的用量，最后增至克，并连服20剂斜视复视完全消失。

纵观以上方剂，该患还是脾气虚，从论治上补肾阳以助之，经络不通是本病之标像，通经活络会更增其效。

当然，临证还是要有其症辨其证，临证会有很多治法，不可拘于现法。

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