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筷子致颅底穿透伤涉及脑干区域，该如何处理
筷子是亚洲人常用的进食工具，但也可造成人身伤害。竹筷子可穿过眼眶或咽喉部经颅底刺入颅内，甚至伤及脑干，此类外伤少见，处理不当可出现严重后果。中国医院神经外科的JumaM.Mzimbiri等报道3例竹筷子或竹竿刺入颅内至脑干区的病例，并总结救治的经验，结果发表在年1月的《Neurosurgery》在线上。
病例1：50岁男性，因“左眼疼痛、肿胀、无法睁开2天”入院。自述被朋友不慎用一双筷子刺伤头部，伤后患者长达12小时的意识不清，醒后左颞部中等程度头痛。入院时GCS14-15分，左侧眶周水肿，伴有复视，左眼肌麻痹，左眼睑下垂，左瞳孔散大至5mm，对光反射消失。头颅CT提示，两根从左侧眼眶内侧壁穿过海绵窦至左脑桥前区的异物，CTA排除血管损伤。术前采用万古霉素抗炎，手术采用颞下入路；打开侧裂池释放脑脊液，抬起脑组织暴露海绵窦，可见第一根筷子，动眼神经已受到损伤，小心沿刺入的轨道拔除筷子；再抬起天幕缘，切除部分Liliequist膜后，见第二根筷子，小心保护基底动脉和脑桥，从眼眶处拔除第二根筷子（图1）。术后给予广谱抗生素抗感染治疗，并预防癫痫给药。出院后患者恢复良好。
图1.A.CT所示，两根异物从左眼内侧壁经过海绵窦至脑桥前区；B.CTA三维重建见异物未伤及willis环动脉；C.患者正面像，左眼内眦有一条不明显的伤口；D.术中见第一根筷子位于海绵窦内；E.拔除的竹筷子；F.术后CT提示筷子完全取尽。
病例2：4岁女孩，在篱笆边玩耍时不慎被竹竿刺中右眼，突在眼睛外侧的部分被折断。医院行头颅CT检查未发现异常。但1周后右眼开始肿胀，伴疼痛及渗出，GCS15分，体温高达38度，右眼瞳孔直径3.5mm，光反射消失。复查头部CT及MRI提示异物从右侧海绵窦穿过至右侧脑桥前区。手术采用翼点入路，暴露竹竿后沿伤道拔除。围手术期给予强化抗生素治疗，术后白细胞及体温逐渐恢复正常；眶部曾出现脑脊液漏，保守治疗后好转。随访1年，无明显神经功能障碍（图2）。
图2.A.术前CT显示，一高密度异物穿过海绵窦到达右侧脑桥前区；B.术后CT显示，异物取除；C.CTA未见明显血管损伤；D.术前患儿右眼肿胀明显；E.异物清除后右眼肿胀消退；F.手术拔除的竹竿。
病例3：2岁男孩，拿筷子玩耍时不慎摔倒，筷子从口腔刺入。入院时GCS11分，无明显呼吸困难，生命体征平稳。CT提示一根异物从口咽部穿过枕骨与C2齿状突间隙直达延髓左外侧。术前予万古霉素抗炎，行气管切开后全身麻醉。采用左枕下乙状窦后入路，释放脑脊液，牵开小脑组织，暴露出筷子尖端，见小脑后下动脉围绕筷子扭曲走形，但仍保持完整。保护周围血管，沿着刺入途径拔除筷子。修补口咽部伤口（图3）。患者术后肺部感染，经广谱抗生素治疗后好转。术后第3天患者GCS恢复至15分，随访1年，未见明显神经系统症状。
图3.A、B.分别为CT矢状位和轴位的骨窗位扫描，显示低密度异物穿过枕骨与C2齿状突间隙到达脑干侧方外；C.CTA未见明显血管损伤；D.患儿仰卧侧面像，筷子穿入口腔，气管切开后全麻；E.筷子尖端在延髓外侧方，被小脑后下动脉包绕；F.术后CT显示异物清除；G.刺入口腔的筷子。
经眼眶和口腔异物刺入所致颅脑损伤非常少见，病情复杂。早期经CT扫描可以明确异物刺入方向和伤及的结构，及时手术治疗。围手术期应该使用广谱抗生素和预防性抗癫痫药物治疗。在拔除异物过程中，建议沿着原刺入路径拔除，以减少对周围组织的损伤，同时清除周围的坏死组织。
（医院王勇杰编译，医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、医院陈衔城教授终审）
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