骨麻征途腘窝神经丛阻滞用于TKA术后

编译：马钰、蒋鑫；点评：孙彭龄

海军医院

人工全膝关节置换术（TKA）适用于各种原因引起的膝关节病变致顽固性疼痛且经各种保守治疗而无效的患者。手术本身的优良率达到93.75%，可以明显改善患者的生活质量，但术后并发症较多且影响预后，例如严重的术后疼痛、深静脉血栓、假体松动、切口愈合不良、关节僵硬活动受限、感染等。目前认为完善的术后镇痛及早期下床活动可以减少这些并发症的发生。临床研究聚焦于各种神经阻滞，主要因为膝关节神经分布复杂且很难做到镇痛完善又不影响肌力。本期带来的这篇文章对腘窝神经丛阻滞（PPB）辅助TKA术后镇痛做了可行性研究，为今后进一步研究PPB用于膝关节术后镇痛提供了参考

背景和方法

进行闭孔神经阻滞（ONB）和股三角阻滞（FTB），虽然在TKA术后可以提供比较好的镇痛效果，但是阻滞闭孔神经会影响内收肌群肌力从而影响患者早期的下床活动。本研究小组行解剖学研究时发现，腘窝处的腘窝神经丛（poplitealplexus）主要由胫神经和闭孔神经后支组成，主要分布在膝关节内和膝关节后囊。故假设：PPB作为FTB的补充可以减轻TKA后的疼痛，同时不会阻滞坐骨神经在腘窝的运动支，设计了此项非随机、非盲法的可行性研究。

研究者在年8月到9月间招募18岁以上、ASA1-3级、拟在腰麻下行单侧TKA患者作为研究对象。研究者认为10例患者的样本量足够完成评估，所以当纳入到第10例TKA术后接受FTB后仍有显著疼痛（NRS超过3）的患者后即停止录入，总共纳入17例患者。

围术期常规用药包括：术前一小时给予对乙酰氨基酚mg和布洛芬mg，术后每日四次给予对乙酰氨基酚mg和布洛芬mg。在完善监护下用10mg布比卡因进行腰麻，并给与丙泊酚进行镇静，禁用糖皮质激素和阿片类药物。

术后在超声引导下在股三角顶点近端2-5cm的股动脉外侧进行FTB（图1A;方法：在进行FTB前先用超声识别缝匠肌和长收肌的内侧缘交界处，是为收肌管近端和股三角顶点的解剖标志，超声探头向近端滑动2-5cm在短轴平面内可以看到股动脉，穿刺针从探头外侧以平面内技术进入到达股动脉前外侧作为注射点，此处可以看到高回声的隐神经）。对于进行FTB后仍有显著疼痛患者加用PPB，即在超声引导下在收肌管远端收肌腱裂孔进行局麻药注射（图1B;方法：超声探头沿着股动脉向远端滑动直到股动脉从收肌管远端的缝匠肌向内收肌间隙方向偏离，神经阻滞针从超声探头的前外侧以平面内进针法穿过股内侧肌，注射点在收肌管远端的收肌腱裂孔，在股内侧肌和大收肌之间紧邻股动脉）。FTB和PPB各用10ml局麻药（布比卡因50mg、肾上腺素0.05mg）。

图1A.收肌管近端:缝匠肌(SA)和长收肌(AL)内侧缘的交点是股三角的顶点(红箭头)同时也是收肌管近端标志.股动脉(A)和静脉(V)位于收肌管近端浅层.大收肌(AM).股内侧肌(VM).B.收肌管远端:膝后窝神经阻滞的位点在收肌管(AC)远端.神经穿刺针穿过股内侧肌(VM)注射点(橙色线顶点）紧贴股动脉(A)在股内侧肌和大收肌(AM)之间.缝匠肌(SA)；股骨(F)

观察期从FTBt0（即FTB注射结束时）开始到术侧下肢外侧皮肤感觉恢复3小时结束。主要观察指标：观察期内NRS高于3的患者在进行PPB后一小时内疼痛评分降低到NRS≤3的比例。次要指标包括以下几个:(1)在观察期内报告疼痛评分高于NRS3的受试者比例；(2)PPB的起效时间；(3)皮肤感觉恢复前显著疼痛（NRS＞3）患者发作者的频率；(4)正常皮肤感觉恢复后显著疼痛发作者的频率；(5)PPB对小腿外侧皮肤感觉的影响；(6)PPB对踝关节背跖屈肌等长肌力的影响。

研究结果

一般资料见表1。

17名患者在腰麻下行TKA后加用FTB，其中10名患者出现疼痛评分NRS超过3(NRS5.5)。这10名患者在加用PPB后的8.5分钟内疼痛评分NRS下降至3或更低。PPB起效后有6例疼痛位于膝盖深处(n=6)，4例在膝盖后方(n=4)。4例患者在切口近端有轻微疼痛（NRS1-2），1例患者在膝关节外侧有轻微疼痛（NRS2），1例患者在PPB后一开始出现疼痛减轻随后出现膝关节外侧剧烈疼痛（NRS＞3）。3例NRS3分以上的患者没有加用任何镇痛途径在PPBt0后1小时内完全缓解（NRS=0）。

17名患者中有7人(41%)在观察期内没有出现超过3分的疼痛。这7名患者中最终有6人在FTBt0后分钟(95%CI-)出现超过3分的疼痛，本组术侧腿外侧皮肤恢复正常至出现显著疼痛的时间是分钟(95%CI-)，其中5人报告膝关节前侧疼痛，1人报告膝关节后侧疼痛。17名患者中只有1人在FTB后的24小时内没有报告明显的疼痛。加用PPB患者中有50%出现小腿外侧皮肤感觉减弱，肌力测量结果见表2。

结论

研究团队最近发表的一篇关于膝关节的解剖学研究中提到，在收肌管远端注射10ml染料后,染料会向腘窝扩散并同时染色腘窝神经丛和闭孔神经后支，这也是本研究的解剖学基础之一（PMID:）。有其他研究者观察到在收肌管远端注射20ml染料后染料向坐骨神经扩散。而在本研究中在收肌管远端注射10ml局麻药后踝关节背屈和跖屈肌力没有明显改变，同时在研究者最近的解剖学研究中没有观察到类似的注射剂量有向坐骨神经扩散，这说明在收肌管远端注射药物扩散至坐骨神经是剂量依赖性的。

在这项研究中，TKA后进行FTB的患者有40%在没有加用PPB的情况下仅出现轻度疼痛，这远远高于研究者在试验前的估计。但是目前还没有明确的证据证明FTB操作时局麻药可以通过收肌管在腘窝进行扩散从而阻滞腘窝神经丛在膝关节的分支，所以出现这样的结果可能是因为样本量太小导致的采样误差。

这项非盲性、非随机的可行性研究的结果支持了研究者的猜想，即腰痳TKA术后复合FTB加用PPB是一个有效的且可显著减轻术后疼痛的方法。当然这一假设仍需要未来的随机对照试验来进行验证。

骨麻征途的点评

全膝关节置换术（TKA）术后疼痛剧烈，其术后镇痛一直是临床热点问题。剧烈的疼痛不仅引起强烈的交感兴奋反应，增加术后发生心脑血管意外风险，还会影响患者早期的下床活动，从而导致深静脉血栓、关节僵硬等问题。

目前大家比较认可的是结合神经阻滞、静脉或者口服用药、关节腔内“鸡尾酒疗法”和切口局麻药浸润的多模式镇痛。如何做到神经阻滞的感觉运动分离即神经阻滞能达到完善的镇痛效果又不影响肌力一直是研究的方向。得益于超声设备的发展和解剖学研究的进步已经基本实现了精确的神经阻滞，但因为复杂的神经分布和Hilton法则，需要我们更细致地去剖析不同神经阻滞的效果和性质，从而寻找更简单、更高效、更经济的镇痛方法。

从这篇文献中我们可以看到研究者通过股三角阻滞进行膝关节前内侧感觉镇痛，通过腘窝神经丛阻滞进行膝关节后外侧包括关节深面镇痛。骨麻征途第13期曾介绍一种“三针法”用于膝关节镇痛（一文读懂膝关节的链接）。我们认可“三针法”阻滞精准且更全面，但从减少麻醉操作时间、减少风险和患者不适角度出发，结合本研究提到的解剖学基础，我们可以尝试做一些改进：在FTB中我们可以适当增加局麻药用量，增加局麻药在收肌管中的扩散。即使不能直接扩散至腘窝，但可以尽可能多地阻滞收肌管周围的神经如隐神经等。另外，从收肌管远端注射局麻药阻滞腘窝神经丛不仅定位方便也不会损伤腘动脉。而且适当的局麻药剂量有效阻滞了胫神经和闭孔神经后支，部分患者的小腿外侧感觉下降并且所有患者踝关节肌力没有显著下降，说明部分阻滞了膝神经外侧支同时没有完全阻滞腓总神经。

本研究也存在一些不足，这篇可行性研究虽然拓宽了我们的思路，介绍了更多神经阻滞方法，但缺乏随机对照试验和更多的临床研究来验证，同时需要进一步的解剖学研究来更好地指导我们改进临床操作，所以利用神经阻滞进行完全的TKA术后镇痛还有很长的路要走。

（编译：马钰、蒋鑫；点评：孙彭龄）

原文链接：

Runge,C.,S.Bjorn,etal.()."Theanalgesiceffectofapoplitealplexusblockadeaftertotalkneearthroplasty:Afeasibilitystudy."ActaAnaesthesiolScand.

“骨麻征途”系列回顾

点击标题，温故知新

1.--开篇辞

2.一项股外侧皮神经阻滞的新技术

3髋、膝关节置换术后多模式镇痛的最新证据

4.“窥一斑而知全豹”——一项超声定位坐骨神经的新技术

5.追本溯源

一篇文章看懂筋膜间隙阻滞

6.局麻药：基础研究，临床应用与未来趋势

7.荟萃分析：外周神经阻滞在髋部骨折患者的应用

8.新指标！颈椎患者气道评估了解一下

9.“神经就像电线”，这可能是这些年来我们最大的误解

10.实践出真知：手的神经分布远比教科书说的复杂

11.超声引导下动态针尖定位技术在成人桡动脉置管中的运用

12.走得太远，别忘了当初为什么出发

13.一文读懂膝关节：全膝关节置换术的混合神经阻滞

14.前膝关节囊神经支配的解剖学研究

15.局部应用地塞米松延长坐骨神经阻滞持续时间

16.静脉应用右美延长外周神经阻滞时间的有效剂量研究

17.PACU镇静患者的急性疼痛评估

18.股神经髋关节支的尸体解剖学研究

19.系统评价：术前髂筋膜阻滞用于髋部骨折

20.生命在于运动：运动逆转小鼠胫骨骨折模型的痛觉敏化、神经肽信号上调、炎性改变、焦虑和记忆损伤

声明：本平台刊载文章不代表个人观点，不承担任何法律责任，文章来源于网络，欢迎投稿。如涉及文章版权问题，请及时联系我们，我们及时删除。

投稿邮箱：gmjzdjt

qq.

转载请注明：http://www.pdntw.com/sjmbhl/11124.html